FEBBRE DI ORIGINE SCONOSCIUTA (FUO).


DEFINIZIONE DI FUO (Fever of Uncertain Origin)

Criteri diagnostici:

  1. Malattia di durata superiore alle tre settimane
  2. Temperatura di almeno 38.3° C o anche inferiore con segni di infiammazione in diverse (tre o più occasioni.
  3. Assenza di diagnosi o di ragionevole ipotesi diagnostica dopo avere effettuato una prima serie di indagini (protocollo di primo livello)*.
  4. Esclusione di paziente immunocompromesso**.

* PROTOCOLLO DI INDAGINI DI PRIMO LIVELLO PER FUO:

  • Anamnesi clinica e farmacologica completa
  • Esame obiettivo completo
  • VES o Proteina C Reattiva (PCR)
  • Esame emocromocitometrico
  • Creatininemia
  • Elettroliti sierici (Sodio, Poatssio)
  • Elettroforesi proteica
  • Enzimi: Fosfatasi alcalina (FA), AST, ALT, LDH e CPK
  • Anticorpi antinucleari e ANCA (ANA, ANCA)
  • Esame urine
  • Emocoltura
  • Intradermoreazione alla PPD
  • RX torace
  • Ecografia addome completo
  • Esami indicati sulla base delle indagini precedenti.

** CONDIZIONI DI IMMUNOCOMPROMISSIONE:

  • Leucociti < 1.0 x 10 elevato alla 9/L
  • Polimorfonucleati < 0.5 x 10 elevato alla nove/L
  • HIV sieropositività
  • Uso di prednisone per almeno 2 settimane a dose ≥10 mg
  • Severa ipogammaglobulinemia (IgG < 50%).

FUO: 1° LIVELLO DI INDAGINI:

  • Sospendere ogni terapia non strettamente necessaria
  • Emocromo & morfologico:

    • monociti (Tbc, Brucellosi, Lue, Hodgkin, Neoplasie),
    • anemia (arterite, PMR, Still’s),
    • Eosinofilia (Trichinosi, Hodgkin, Poliarterite nodosa).
  • VES: RAA, still’s, arterite temporale, endocardite batterica sub-acuta, glicemia, BUN.
  • Esame urine/urinocoltura: compreso M. tubercolosis – PPD
  • Emocolture multiple (≥3 ≤6) – Revisione istologica: ≤6 mesi
  • Sierologia: RW, W-W, Paul-Bunnell, TAS, HIV, agglutinine febbrili e a freddo (false)
  • AST/ALT, ALP, gammaGT, LDH (fegato, rene, linfomi),
  • Acido urico ( linfomi)
  • Ca++: sarcoidosi (ACE) e neoplasie polmonari e renali
  • Fattore reumatoide: AR, endocardite batterica sub-acuta ((HACEK)
  • Elettroforesi proteica: NHL, Mieloma, Displasia midollari, Collagenopatie
  • Conservare siero per: CMV, Toxoplasmosi, EBV, F.Q, trichinosi, Leptospirosi, Psittacosi.

FUO: 2° LIVELLO DI INDAGINE.

  • Test di funzionalità tiroidea: TSH, FT4 (FT3)
  • Scintigrafia polmonare perfucionale: microembolia polmonare multipla
  • Ecografia epatica: situazione epato-splenica, ascessi, colecistopatia, alcoolismo.
  • Eco/urografia: nefroma, ascessi renali, peri-para-renali, calcoli/pielite.
  • Colonscopia/clisma: neoplasie, diverticoliti, Crohn, RCU, Tbc, M. di Whipple.
  • Ecografia: Cuore (mixoma atriale, endocardite), Addome (neoplasie, ascessi).
  • Scintografia: neoplasie, metastasi, ascessi, osteomieliti.
  • Markers di neoplasia:
    • CEA: Tubo Digerente, Polmone, Pancreas, vie biliari e tiroide)
    • α-fetoproteina: fegato, testicolo
    • Ca 19-9: TD, Pancreas e vie biliari
    • HCG/F.HGH: testicolo
    • ferritina: Leucemia, ca. epatico, HL.
    • Ca 15.3: Mammella
    • Ca 125: Ovaio, endometrio, Tube
    • HCG: Coriocarcinoma, Mola vescicolare.
  • Misurazione della temperatura urinaria.

FUO: 3° LIVELLO DI INDAGINI:

Con T° persistente + brividi, astenia, anoressia, affatticabilità, calo ponderale.

  • TAC: Masse o ascessi del fegato, milza, paracolici, retroperitoneali
  • Biopsia del piccolo intestino: Linfomi, M. di Whiple
  • Biopsia: dei linfonodi accessibili
  • Biopsia dei muscoli doelnti per poliarterite nodosa
  • Arteriografia renale selettiva: per ascessi intrarenali, perirenali, nefroma.
  • Biopsia osteo-midollare con coltura per hodgkin, NHL, Ca metastasici, Tbc, Istoplasmosi; Brucellosi e Sarcoidosi
  • Arteriografia addominale per poliarterite nodosa
  • Linfoangiografia per linfoma retroperitoneale
  • Aretriografia e/o Biopsia temporale per arterite tipo Horton.

CAUSE DI FEBBRE CHE IMPONGONO UNA IMMEDIATA VALUTAZIONE CLINICA SONO:

  • Dolore toracico
  • Dolore addominale
  • dispnea
  • pazienti nuovi
  • febbre elevata nell’anziano
  • terapia immunodepressiva
  • immunodepressione, compreso il diabete e la cirrosi
  • protesi valvolari
  • tossicodipendenza
  • ipotensione ed oliguria
  • confusione mentale
  • petecchie

I SEGNI CLINICI DI ALLARME SONO:

  • Segni e sintomi di shock
  • meningismo
  • provenienza da aree epidemiche
  • VES > 60° alla 1° ora
  • febbre intermittente o remittente con puntate > 39°
  • mancata diagnosi dopo tre settimane di febbre
  • convulsioni
  • anemizzazione
  • rapido calo ponderale
  • valvulopatia
  • linfoadenopatia con caratteri di sospetto clinico
  • segni di cardite.

In questi casi bisogna prendere in considerazione il ricovero.

CAUSE DI FUO

  • Malattie infettive sistemiche (batteriche, virali e protozoarie),
  • Malattie infettive a localizzazione di organo (endocardite, osteomieliti)
  • Malattie infiammatorie a patogenesi non infettiva (malattie reumatologiche, granulomatose)
  • Malattie neoplastiche (leucemie, linfomi e neuroblastomi)
  • Malattie ereditario-metaboliche (ittiosi, disautonomia familiare)
  • Febbre da inganno, (fittizia, Munchausen by proxy)
  • Assunzione di farmaci (antibiotici, FANS e anticomiziali).

ESAMI DI PRIMO LIVELLO PER LA DIAGNOSI DI FUO:

  • Esame emocromocitometrico, VES, PCR
  • Azotemia, glicemia, creatininemia, proteinemia ed elettroforesi, transaminasi, LDH, CPK, Gamma GT
  • Prove di funzionalità epatica
  • Anticopri antinucleo (ANA), C3 e C4
  • Fattore reumatoide
  • HIV (previo consenso)
  • Procalcitonina
  • Esame urine e urinocoltura
  • Sangue occulto fecale, coprocoltura
  • Emocoltura
  • Tampone faringeo e nasale
  • Intradermoreazione di Mantoux
  • Rx torace e seni paranasali
  • Ecografia addome completa.

In presenza di esami patologici, il paziente verrà trattato di conseguenza, qualora però i risultati fossero nella norma, occorrerà ricercare obiettivamente ed anamnesticamente con molto scrupolo modesti problemi dentari o lieve disturbi ginecologici, urologici e proctologici. Se negativi occorre approfondire il livello d’indagine.

ESAMI DI SECONDO LIVELLO PER LA DIAGNOSI DI FUO

  • Indagini sierologia: EBV, CMV, HIV, Lyme, lue, Toxoplasmosi, Lehismania, Yersenia, Brucella, e Febbre Q (in veterinari, macellai ed allevatori), Borrelia, Leptospira e Salmonella.
  • Alfa1 antitripsina fecale
  • 2° esame urine + 2° e 3° urinocoltura
  • Ripetere emocoltura
  • VMA e OMA (se < 5 anni)
  • 2° RX torace
  • Ecocardiogramma transesofageo
  • Visita  specialistica (ORL con rinoscopia, ecc)
  • Esami endoscopici (colonscopia, broncoscopia)
  • Clisma del tenue
  • Radiologia convenzionale (TAC, RMN, ecc)
  • Biopsia osteomidollare e agoaspirato midollare
  • Biopsia epatica
  • Scintigrafia ossea con tecnezio.

Questo iter diagnostico ovviamente non può tenere conto di un fattore imprevedibile e fondamentale, e cioè del rapporto medico-paziente e di tutte le sue complesse dinamiche, quasi certamente un soggetto ansioso, medicalizzato e polemico richiederà tempi e modi diversi da un paziente fiducioso, ottimista e con elevati livelli di tolleranza.
Nonostante tutto, il 10 -15% dei casi rimane senza diagnosi; in questi casi, in persistente assenza di alterazioni dello stato generale, il paziente va controllato attentamente anamnesticamente ed obiettivamente senza ulteriore follow-up strumemntale.
Tra le casue di febbre insipiegata occorre ricordare la febbre fittizia, molto spesso attribuita a simulatori per ottenere vantaggi concreti, ma riconosce talora cause oscure di natura psicogena, come la ricerca di vantaggi secondari o la fuga di situazioni stressanti.
Motivi clinici per sospettarla sono:

  • Un andamento atipico
  • L’assenza di segni indiretti di rialzo della temperatura corporea, come cute calda,  tachicardia, brivido e sudorazione durante la defervescenza
  • Una PCR nella norma.

Prima di prescrivere una terapia antipiretica, occorre ricordare che la febbre:

  • Stimola le difese immunitarie
  • Auemnta la produzione di neutrofili da parte del midollo osseo
  • Aumenta la capacità ossidativa dei leucociti
  • Aumenta la produzione di anticorpi ed inetrferoni
  • riduce la replicazione di alcuni virus.

quindi, se è bene tollerata, dopo un breve counselling, possiamo decidere di non trattarla.

CAUSE INFETTIVE DI FUO:

  • Raccolte purulente (fegato e vie biliari, Cavo del Douglas, milza, esiti chirurgici, ossa, ecc)
  • Infezioni vie urinarie :
    • Adulti: prostatite, pielonefrite, ascessi perinefrici
    • Bambini: reflusso vescico-ureterale, calicectasia.
  • Endocardite batterica (eseguire sempre emocolture seriate se T > 37.5)
  • Micobatteri – miceti (attenzione ai MAC negli HIV e a miceti che simulano la TBC, come Istoplasma, Criptococco, ecc)
  • Virus (EBV, CMV, HIV)

FEBBRE/IPERTERMIA DA FARMACI:

  • Psicotropi
    • anfetamina, triciclici
    • cocaina, LSD
    • carbamazepina, clorpromazina, aloperidolo
  • Cardiovascolari
    • alfametildopa, nifedipina
  • Antibiotici
    • penicilline, cotrimoxazolo,
    • vancomicina, INI
    • ASA, Ibuprofene
  • Antineoplastici
    • Bleomicina, 6 MP, clorambucil, Idrossiurea
  • Diversi
    • Cimetidina
    • Metoclopramide
    • Allopurinolo
    • Folati
    • Interferon
    • Chinidina, ioduri, procainamide, idralazina, fenitoina.

CLICCARE IL LINK SOTTO

FEBBRE DA FARMACI.

MALATTIE REUMATOLOGICHE CAUSA DI FUO: FEBBRI IMMUNOMEDIATE

  • Artrite reumatoide (Morbo di Still): febbre in assenza di evidente coinvolgimento articolare con rash maculopapulare al tronco, linfo-splenomegalia.
  • LES: febbre persistente, talora con negatività sierologica autoanticorpale (basso titolo)
  • Arterite di Horton: febbre associata ad elevatissima VES, disturbi visivi, claudicatio mandibolare
  • Vasculite allergica
  • Sarcoidosi.
  • Febbre reumatica, Connettivite mista, polimiosite, Poliarterite nodosa.

FEBBRRE NEOPLASTICA:

  • LINFOMA DI HODGKIN: la più frequente neoplasia con febbre, che spesso precede la linfoadenomegalia
  • LINFOMA NON HODGKIN: febbre persistente e trombocitopenia talora precedono  la linfoadenomegalia
  • Sarcoma osteogenico
  • Leucemie: sindrome preleucemica (pancitopenia, no blastosi)
  • Tumori solidi: carcinoma polmonare, adenocarcinoma renale, neoplasie epatiche primitive o metastatiche, carcinoma colonrettali, prostata e della tiroide.
  • Altri: mixoma atriale (in diagnosi differenziale con endocardite).

LIBANO.

ARTRITE IDIOPATICA GIOVANILE AD ESORDIO SISTEMICO

  • Più frequenti causa di FUO tra le forme collageno-vascolari
  • Febbre a spike >39° C, una o due puntate quotidiane, pomeridiane, prevedibili
  • Il bambino sta bene negli intrevalli tra gli ascessi
  • Rash rosa salmone evanescente, talora pruriginoso
  • epatosplenomegalia, linfoadenopatia, pericardite
  • L’artrite, che permette la diagnosi, può comparire anche dopo anni
  • Uveite rara.

ARTRITE IDIOPATICA GIOVANILE AD ESORDIO SISTEMICO (il laboratorio)

  • Leucocitosi neutrofila
  • Anemia
  • Piastrinosi
  • Aumento delle alfa2 globuline
  • VES molto elevata
  • Fattore reumatoide e ANA negativi.

CONTINUA, in fase di lavorazione. grazie

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