I DIURETICI.


DIURETICI AD AZIONE MINORE (TIAZIDICI E SULFONAMIDI):

  • Clortalidone – Igroton 25 mg cpr: durata d’azione 24-72 h. Dosaggio 25-50 mg/die. Eliminazione renale.
  • Idroclorotiazide – Esidrex 25 mg cpr: dosaggio 100 mg/die – Inizio d’azione: 2 ore, massimo effetto dopo 6 ore – durata d’azione: 18 ore o più. Eliminazione renale.
  • Indapamide – Natrilix 2.5 e 5 mg cpr. Simili ai precedenti ma con azione vasodilatatrice e non effetto sui lipidi plasmatici – Metabolizzazione epatica.
  • Metalazone – Zaroxolyn: cpr 5-10 mg, può risulatre efficace nei casi refrettari e con filtrato renale pari a 10 ml/m’ – Dosaggio 5-20 mg/die. Agisce sia a livello prossimale che distale.
  • Xipamide – Aquafor 20 mg cpr.
  • Fenquinzone – Idrolone cpr.

I diuretici tiazidici (o benzotiazidici) sono attivi solo per via orale.
Inibiscono il riassorbimento del sodio (Na) nel tubulo contorto distale del nefrone, aumentano l’escrezione del potassio (K) (ipokaliemia) e dell’amoniaca, inibiscono la secrezione tubulare dell’acido urico (iperuricemia), riducono l’escrezione del calcio (Ca) e aumentano quello del magnesio.
Sono efficaci solo per valori di clearenze della creatinina > 30 mg cc/m’.
L’efficacia e gli effetti collaterali dei vari prodotti è sovrapponibile, si differnziano soprattutto per la durata di azione.

Spesso la terapia viene fatta in maniera discontinua , ad esempio a giorni alterni o due volte alla settimana.

EFFETTI COLLATERALI:

  • Ipopotassiemia: Per combattere l’ipopotassiemia si può ricorrere ai sali di K, ad una dieta ricca di K o a diuretici risparmiatori del K: spironolattone o il triamterene; ciò è molto importante in caso di: ipopotassiemia sintomatica, terapia digitalica, aritmie, alterazioni a riposo dell’ECG, prima di anestesie generali.
  • Ipomagnesemia
  • Ipercalcemia
  • Iperuricemia, aumento dell’acido urico ematico con rischio di gotta.
  • Diminuita tolleranza ai carboidrati: Ipergliglicemia in soggetti predisposti, aggarvata se si utilizzano anche diuretici risparmiatori di potassio.
  • Aumento del colesterolo e trigliceridi (di non importanza clinica),
  • Depressione psichica, impotenza,
  • Astenia e anoressia,
  • Possibili in casi di fotosensibilizzazioni, rash cutaneo, anemia emolitica, neutropenia e trombocitopenia.
  • Disturbi gastrici.

I DIURETICI TIAZIDICI:

  • aumentano la tossicità della digitale,
  • aumentano gli effetti della tubocurarina e dell’intossicazione del litio,
  • in associazione con i corticosteroidi potenziano l’ipopotassiemia,
  • il loro effetto viene ridotto dall’associazione con i FANS.

HARISSA – LIBANO.

DIURETICI DELL’ANSA (AD AZIONE MAGGIORE):

  • Furosemide – Lasix 25 mg, f 20 mg (cpr 500 mg e f 200 mg sono impiegati in casi selezionati). Eleminazione renale (50% immodificata e 50% coniugata) quindi nelle insufficienze renali l’emivita è prolungata.
  • Bumetanide – Fontego 20 cpr 1 mg, f I.M o I.V 0.5 mg- 1 mg equivale a 40 mg di Furosemide. Dosaggio 0.5-10 mg/die.
  • Piretanide – Tauliz cpr 3 e 6 mg, f 6 mg.
  • Torasemide – Toradiur, Diuresix e Diuremid 2.5 e 10 mg, f I.V 10-200mg – entrambi con metabolizzazione epatica ed emivita immodificata nelle insufficienze renali: la Torasemide ha una emivita più lunga rispetto alla Furosemide (3-4 h vs 2 h).
  • Acido Etacrinico – Edecrin cpr 50 mg – Reomax cpr 50 mg (le fiale contengono 20 cc di mannitolo).
  • Etozolina – Elkapin 200 e 400 mg cpr.

Bloccano il riassorbimento del SODIO (Na), POATSSIO (K) e del CLORO (Cl) nel tratto ascendente dell’ansa di Henle e nei tubuli prossimali e distali. AUMENTANO quindi la diuresi e l’escrezione del Na, Cl e K. Sono rapidamente assorbiti a livello gastrointestinale ed eliminati per via renale e epatica.

CARATTERITICHE ED IMPIEGHI:

Sono impiegati come diuretici drastici, in casi di ipertensione, di iperkaliemia, di insufficienza renale acuta e di overdose da anioni come bromo, flluoro e iodio che vengono assorbiti nell’ansa di Henle.

INTERAZIONI:

  • Aumentano la tossicità da digitale e da cefaloridina, l’ipopotassiemia da cortisonici, gli effetti della tubocurarina e dell’intossicazione da litio, potenziano l’azione dei dicumarolici.

L’efficacia della furosemide aumenta se viene diluita in soluzioni alcaline.
Sono efficaci anche con valori di clearence della creatinina < 30 cc/m’.

EFFETTI COLLATERALI E AVVERTENZE:

Alcalosi metabolica, ipokaliemia, ipeuricemia (da evitarsi in caso di gotta), possibile disidratazione per via del loro effetto drastico, tossicità all’orecchio.

DIURETICI SIMILTIAZIDICO:

  • Metolazone – Zaroxolyn 5 e 10 mg.

DIURETICI RISPARMAITORI DLE POTASSIO:

  • Spironolattone – Aldactone 25 e 100 mg cpr.
  • Canreonato di Potassio – KANRENOL 100 mg cpr.
  • Canrenone – LUVION 50 e 100 mg cpr.
  • Butizide + canreonato di K – Kadiur cpr.
  • Amiloride (5 mg) + idroclorotiazide (50 mg) – MODURETIC cpr.
  • Spironolattone + Idroclorotiazide – Aldactazide e Spiridazide.
  • Butizide + Metildopa – Saludopin cnf.
  • Idroclorotiazide + Metildopa – Medozide cpr.

I diuretici sono ancora tra i farmaci più frequentemente prescritti nel trattamento dell’ipertensione e rappresentano, in minor misura con i betabloccanti e i calcioantagonisti le sole classi di farmaci che hanno sperimentalmente dimostrato di ridurre globalmente la morbilità e la mortalità.
Hanno il vantaggio di essere più economici.

I diuretici si differenziano per la struttura e per il sito d’azione a livello dle nefrone.
Tali differenze determinano la loro efficacia relativa, espressa come massima percentuale di sodio filtrato che viene escreta.
la terapia viene di solito iniziata con un diuretico tiazidico, se la funzione renale è gravamente compromessa (ovvero in presenza di creatinina sierica superiore a 2.5 mg/dl), si rende necessario un diuretico dell’ansa.

EFFICACIA

Quando utilizzati in monoterapia, i diuretici tiazidici hanno un’efficacia analoga a quella di altri classi di farmaci. I neri e gli anziani rispondono meglio ai diuretici rispetto ai non neri e ai soggetti  più giovani.
I diuretici potenziano l’effetto di tutti gli altri ipertensivi (associazioni) per la contrazione del volume di liquido che inducono e per la prevenzione dell’accumulo di liquidi che spesso si associa all’impiego di altri farmaci antipertensivi.

DOSAGGIO

La dose giornaliera di tiazidici consigliata è andata progressivamente riducendosi: negli ipertesi con buona funzionalità renale la maggior parte dell’effetto antipertensivo si ottiene con dosaggi di 6.25 – 12.5 mg e con minor incidenza di ipopotassiemia e di altri effetti collaterali.

Dosaggi superiori non aumentano l’efficacia terapeutica, anzi provocano un maggior numero di effetti collaterali e l’ipopotassiemia.
In conclusione la maggior parte degli ipertesi risponde col tempo a piccole dosi di diuretico tiazidico (ossia 12.5 – 25 mg di Idroclorotiazide) e che il modesto effetto aggiuntivo che si ottiene aumentando la dose giornlaiera al di sopra di 25 mg si paga a caro prezzo in termini di effetti collaterali.
Nelle associazioni possono essere sufficineti anche dosi di 6.25 mg.

PAZIENTI RESISTENTI

La resistenza all’azione natriuretica può manifestarsi o per eccessivo apporto di sodio nella dieta o per compromissione della funzionalità renale (creatinina >2.5 o con clearance della creatinina < 30 ml/min) perchè gli acidi organici endogeni che si sviluppano nell’insufficienza renale competono con i tiazidici per il trasposto nel tubulo prossimale).
Altro fattore ch eriduce l’efficacia deidiuretici è l’utilizzo di FANS.

TARTARUGA AFRICANA – LEGNO.

EFFETTI COLLATERALI

Quanto più lunga è la durata del diuretico, tanto più frequenti sono le complicanze.

  • TROMBOCITOPENIA O LEUCOPENIA:
  • IPOPOTASSIEMIA: I diuretici inducono perdita di potassio con le urine, l’entità dell’ipopotassiemia è  dose-dipendente. LE CONSEGUENZE DELLA IPOPOTASSIEMIA sono debolezza muscolare, poliuria e tendenza alle aritmie fino alla tachicardia ventricolare; la digitale potenzia l’effetto aritmogeno della ipopotassiemia.
    L’ipopotassiemia può innescare numerosi processi in grado di aumentare la PA, tra cui un peggioramento dell’insulino-resistenza.
    PER COMBATTERE L’IPOPOTASSIEMIA: si fa  riducendo l’apporto alimentare di sodio, aumentando il consumo di alimenti ricchi di potassio e utilizzando la dose minima indispensabile di diuretico o l’associazione dei diuretici risparmaitori di K, quali lo spironolattone o il triamterene.
  • IPOMAGNESEMIA:
  • IPERCALCEMIA: questo è un effetto collterale dei solo Tiazidici – I diuretici dell’ansa, anzì aumentano l’escrezione del Ca, quindi provocano ipocalcemia.
  • L’IPERURICEMIA: l’iperuricemia indotta dai tiazidici non richiede trattamento fino a quando non compaiono calcoli renali o un attacco di gotta. Se si decide di somministrare una terapia, la scelta logica è il probenecid per aumentare l’escrezione renale di acido urico. L’allopurinolo dovrebbe essere usato solo nei pazienti iperuricemici per un’eccessiva produzione di acido urico, non correlata all’impiego di diuretici.
  • IPERLIPIDEMIA – AUMENTO DEL COLESTEROLO E TRIGLICERIDI: di non importanza clinica.
  • INTOLLERANZA AL GLUCOSIO E INSULINO-RESISTENZA: nei pazienti che assumono tiazidici sono stati asservati insulino-resistenza, alterata tolleranza al glucosio e comparsa di diabete conclamato.
  • IMPOTENZA: L’impotenza può essere più frequente con i diuretici che con altri farmaci.
  • DEPRESSIONE PSICHICA:
  • FOTOSENSIBILITA:

DIURETICI DELL’ANSA

Sono più potenti e hanno una latenza d’azione più breve rispetto ai tiazidici.
Non sono più efficaci nel ridurre i valori pressori e se somministrati in dosi equivalenti, inducono effetti collaterali con analoga frequenza.

  • Sono impiegati sprattutto nei pazienti con insufficienza renale.
  • Un’indicazione all’impiego di un diuretico dell’ansa è costituita dei pazienti in trattamento con litio, nei quali il tiazidico può casuare un incremento dei livelli sierici del litio.

Furosemide, Bumetanide, Torasemide e Acido etacrinico.

RISPARMIATORI DI POATSSIO

I risparmiatori di potassio prevengono la perdita di potassio, uno (lo spironolattone) come antagonista dell’aldosterone, gli altri (triamterene e amiloride) come inibiotri diretti della secrezione di potassio.

Tutti e tre sono efficaci nel ridurre la deplezione potassica indotta dai diuretici.
La loro somministrazione in presenza di insufficienza renale, situazione in cui può verificarsi iperpotassiemia richiede cautela  a causa della ridotta capacità di eliminare potassio.

SPIRONOLATTONE (ALDACTONE):

  • A dosi moderate è dotato di per sè di un significativo effetto antipertensivo (100 mg in monosomministrazione),
  • Gli effetti collaterali principali: impotenza e ginecomastia.

TRIAMTERENE:

  • Il suo effetto antipertensivo è inferiore a quello dello spironolattone,
  • L’impiego contemporaneo di triamterene e dell’inibitore delle prostagladine indometacina può causare insufficienza renale reversibile.

AMILORIDE:

  • Potenzia l’effetto del diuretico tiazidico attenuando la deplezione del potassio.
    E’ ampiamente utilizzato (5 mg) in associazione con l’idroclorotiazide 50 mg come Moduretic.
  • Gli effetti collaterali più frequenti: nausea, flattulenza e le eruzioni cutanee, mentre quello più grave è l’iperpotassiemia,
  • Nei pazienti anziani si verificano nuemrodìsi casi di iponatriemia.

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