UN ERRORE DIAGNOSTICO GIUSTIFICABILE.


La storia

Nel 2003 fu ricoverato all’ospedale di Palermo un uomo di 56  anni (chiameremo Ambrogio per comodità), obeso (con indice di massa corporea-BMI di 35), portatore noto di ipercolesterolemia e ipertrigliceridemia da alcuni anni e di una forma di ipertensione classificata come lieve-moderata.
L’ipertensione non era mai stata trattata prima del ricovero. Per i livelli crescenti dei valori plasmatici di colesterolo (C) e trigliceridi (tg) e vista la presenza all’eco-doppler dei tronchi sovraortici (TSA) di placche carotidee, Ambrogio era in terpia (tx) da 4 mesi con pravastatina a dosi abituali e acidi grassi omega polienoici.

Il motivo del ricovero era la comparsa da alcune settimane, di astenia dei segmenti prossimali degli arti, ingravescente a tal punto da compromettere le normali attività motorie quotidiane, e di dolori muscolari diffusi, anche se più intensi agli arti inferiori (AAII) senza peraltro alterazioni rilevabili all’esame obiettivo (in particolar modo non segni di ipotrofia muscolare nelle sedi interessate).

All’ingresso in reparto, i valori di creatin fosfochinasi (CPK o CK) erano decisamente alti (3.323 U/l), valore 17 volte superiore a quello di norma del laboratorio dell’ospedale palermitano) e la lattico deidrogenasi-LDH (918 U7I, 2 volte il valore normale); moderatamente alterate erano pure le transaminasi (AST 103 U/l, ALT 53 U/l) e la cretininemia (1.3 mg/dl).
Per quanto riguarda gli esami strumentali, l’esecuzione di una ecografia completa dell’addome dimostrava la presenza di una steatosi epatica e di una colelitiasi, del tutto asintomatica.

Le manifesatzioni cliniche e i dati di laboratorio raccolti nel corso del ricovero orientavano verso una patologia muscolare. E in questo caso la possibile causa era a portata di mano (basta ricordare il ritiro dal commercio della cerivastatina nell’agosto del 2001 per la comparsa di rabdomiolisi) per cui il caso fu segnalato all’ufficio di farmacovigilanza come sospetta reazione avversa da pravastatina, con la diagnosi di rabdomiolisi con atsenia intensa.
La terapia con pravastatina venne quindi sospesa. Tra l’altro era stata inefficace: dopo 4 mesi di trattamento, infatti la colesterolemia era ancora 411 mg/dl e la trigliceridemia 836 mg/dl. Ambrogio fu pertanto dimesso senza terapia e seguito con controlli ambulatoriali. A differenza però di quanto ci si sarebbe potuto attendere, vista la cessazione dell’agente causale, i disturbi del paziente non miglioravano e a conferma di questo restavano stabilmente alti valori di CPK e lattico deidrogenasi (a 3 mesi: 2.176 U/l e 910 U/l rispettivamente)

Dopo una revisione delle possibili cause di rabdomiolisi alternative a quella iatrogena, furono fatti in day hospital altri esami di laboratorio. Emerse così che Ambrogio aveva un franco ipotiroidismo, con FT3 e FT4 quasi indosabili e un TSH alto (275 µU/ml). Fu iniziato subito un trattamento sostitutivo con tiroxina, seguito dal migliramento fino a normalizzazione della forza muscolare, dalla scomparsa dei dolori e dal ritorno alla norma, dopo 4 mesi e mezzo, di CPK e LDH. Inoltre, in assenza di alcun trattamento specifico, si osservò il ritorno alla norma della colesterolemia (172 mg/dl) e una sensibile riduzione della trigliceridemia (248 mg/dl), mentre si smascherava un diabete di tipo II.

PRAGA.

Che cosa dice la lettertura

Una revisione della letteratura mostra che l’ipotiroidismo (ma anche l’ipertiroidismo) è causa frequente di danno muscolare, di solito modesto, ma che nei casi più gravi può essere definito rabdomiolisi e associarsi a insufficienza renale acuta dovuta a intensa mioglobinuria. Si è prospettato che alla rabdomiolisi da ipotiroidismo possano contribuire fattori aggravanti come l’esercizio intenso o il trattamento con statine. Nel caso di Ambrogio non c’era storia di esercizio fisico e il contributo della statina sembra smentito dall’insufficineza della sua sospensione e dall’efficacia invece del trattamento ormonale tiroideo.

Il commento

L’ipercolesterolemia e l’ipertrigliceridemia di Ambrogio erano dovuti all’ipotiroidismo, e all’ipotiroidismo era dovuta la miopatia, clinicamente manifesta e cartterizzata da alterazioni di laboratorio così marcate. Sono coerenti con questa interpretazione tre fenomeni:

  1. la mancata risposta dell’ipercolesterolamia e dell’ipertrigliceridemia alla pravastatina,
  2. la persistenza dei dati clinici e di laboratorio di miopatia dopo la sospensione della pravastatina,
  3. la normalizzazione degli esami di laboratorio con il trattamento dell’ipotiroidismo.

(…….)

Negli ipotiroidei sono frequenti le manifestazioni di sofferenza muscolare, che nei pazienti con riduzione importante degli ormoni tiroidei possono essere gravi e dominare il quadro clinico; di frequnte riscontro anche Colesterolo  e trigliceridi alti, e quindi spesso sono trattati con statine.

Di Luigi Pagliaro
Reazioni
AIFA: N.1 – Marzo 2007.

3 commenti

Archiviato in TIROIDE.

3 risposte a “UN ERRORE DIAGNOSTICO GIUSTIFICABILE.

  1. Patrick

    Simpatica la foto, i pazienti cattivi fanno questa fine?
    Ciao, a presto.

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