INDICAZIONI PER LA MISURA DELL’ALBUMINA NELLE URINE PER L’ACCERTAMENTO E IL MONITORAGGIO DELLA NEFROPATIA DIABETICA.


INTRODUZIONE

La nefropatia diabetica è una delle complicanze croniche del diabete mellito (DM), si manifesta nel 20-40% dei diabetici ed è la principale causa singola di nefropatia allo stadio terminale. Una diagnosi precoce permette di istituire terapie adeguate volte a rallentare il decorso.
Le malattie cardiovascolari sono la causa principale di mortalità e di morbilità dei soggetti diabetici; si stima infatti che i diabetici presentino un rischio di eventi cardiovascolari pari a quelli della popolazione non diabetica cardiopatica. Studi clinici hanno inoltre dimostrato che ridurre i fattori di rischio cardiovascolare e istituire terapie adatte, può essere una strategia efficace nel prevenire o rallentare le complicanze cardiovascolari nei diabetici.

La microalbuminuria non solo caratterizza la storia naturale della nefropatia diabetica, ma deve anche essere considerata un fattore di rischio di morbilità e mortalità cardiovascolare indipendente dalla presenza degli altri fattori di rischio cardiovascolari. Di recente appare inoltre sempre più chiaro come la microalbuminuria costituisca un fattore di rischio cardiovascolare sia nei pazienti ipertesi sia nei soggetti apparentemente sani.

quindi da sottolineare che la microalbuminuria, è un marcatore importante per lo sviluppo di nefropatia diabetica, ma anche un fattore di rischio ben noto di sviluppo di patologia cardiovascolare.
La sua misura è particolarmente indicata nei pazienti diabetici che sono a rischio elevato sia di insufficienza renale, che di eventi cardiovascolari. In particolare, la progressione dell’escrezione urinaria di albumina aumenta la probabilità di sviluppare insufficienza renale cronica rendendo quindi utile la misura dell’albuminuria anche dopo l’istituzione della terapia al fine di valutarne l’efficacia.

Le raccomandazioni nazionali e internazionali disponibili concordano nel suggerire la misura di albumina nelle urine:

  1. annualmente nei pazienti con diabete di tipo 1 con durata della malattia > 5 anni,
  2. annualmente in tutti i pazienti con diabete di tipo 2, indipendentemente dalla durata della malattia.

Per la diagnosi di nefropatia diabetica, vista l’elevata variabilità biologica di questo parametro, la determinazione dell’albuminuria deve risultare positiva in almeno 2 campioni su 3 raccolti in un intervallo di 3-6 mesi.

Nonostante la documentata importanza clinica, la standardizzazione della misura dell’albumina urinaria in laboratorio non è ottimale, come evidenziato anche dei risultati di un questionario distribuito e elaborato dal Gruppo di Studio Intersocietario Diabete Mellito pubblicati su questa rivista nel 2007 (…….).

INDICAZIONI

Aspetti preanalitici
Le raccomandazioni in questo ambito sono sufficientemente chiare ed omogenee

  1. Controindicazioni: l’esame non va eseguito se è in corso una infezione urinaria, se è presente ematuria (micro o macro), se il paziente ha svolto attività fisica nei 2-3 gironi precedenti l’esame, se ci sono episodi febbrili o stato flogistico in atto.
  2. Tipo di campione: il campione raccomandato è il  primo del mattino sul quale eseguire la misura di albumina e creatinina. Possono essere utilizzati anche altri tipi di campione come la raccolta delle 24 ore o il campione temporizzato del riposo notturno. Il primo campione del mattino è preferibile in quanto presenta una variabilità biologica inferiore a quella degli altri campioni e non risente della eventuale interferenza da attività fisica o da proteinuria posturale.
  3. Conservazione del campione: il campione può essere conservato a +4°C per qualche giorno (meno di una settimana). Se sono necessari periodi più lunghi di conservazione, è necessario congelare a -80°C. Il congelamento a -20°C è sconsigliato.
  4. Trattamento del campione: il campione conservato a +4°C che a -80°C, deve essere portato a temperatura ambiente e mescolato accuratamente prima dell’analisi. I campioni che all’ispezione visiva risultino torbidi devono quindi essere centrifugati per eliminare precipitati e componenti cellulari.

SALISBURGO.

IL SIGNIFICATO DELLA MICROALBUMINURIA

Quello che sta emergendo in letteratura è che l’associazione tra l’escrezione renale di albumina col rischio “cardio-renale” è continua, così come è continua la relazione tra pressione arteriosa e rischio cardiovascolare, senza evidenza di un livello soglia sotto il quale il rischio è azzerato.
Le attuali evidenze dimostrano infatti che il rischio associato all’albumina è già presente anche ai livelli al di sopra della mediana della normalità, quindi ben prima dei livelli tradizionali che definiscono la microalbuminuria. Questa assenza di un valore-soglia per la definizione di un livello anormale di albuminuria sta portamndo la comunità diabetologica e nefrologica ad abbandonare o meglio a ridefinire il concetto di “microalbuminuria”.

Il termine microalbuminuria è stato coniato originariamente da Viberti e Svendsen che avevano identificato un valore superiore a 20 mcg/min come adatto a definire il maggiore rischio di sviluppo futuro di nefropatia diabetica dapprima nel diabete di tipo 1 e successivamente nel diabete tipo 2.
Negli ultimi anni è emerso invece chiaramente come aumentati livelli di albuminuria, ancora però nei cosiddetti limiti di normalità (10 – 19 mcg/min), si associno a un aumentato rischio di sviluppare microalbuminuria e successivamente nefropatia manifesta, sia nel diabete di tipo 1 sia di tipo 2. Lo stesso è stato anche osservato per quanto riguarda il rischio cardiovascolare nella popolazione non diabetica.
Esiste una relazione continua tra escrezione urinaria di albumina e rischio di mortalità totale e cardiovascolare anche nel range della microalbuminuria. Il rischio associato all’aumentata albuminuria appare indipendente dagli altri fattori di rischio tradizionale, pertanto questo rafforza l’ipotesi che l’albuminuria rifletta un meccanismo autonomo di danno vascolare.

L’osservazione che la mortalità aumenta anche in presenza di albuminuria nei limiti di normalità ha notevoli implicazioni clincihe, innanzitutto l’esame delle urine standard non è in grado di rilevare questa anormalità e si impone una valutazione specifica dell’albuminuria in tutti i soggetti per i quali è indicata la stratificazione del rischio cardiovascolare. Il secondo – e certo poco rilevante – motivo per dosare l’escrezione urinaria di albumina è il riscontro che una riduzione della stessa si associa a una migliore prognosi renale e cardiovascolare sia nel diabete sia nei soggetti non diabetici. Di converso, l’aumento dell’escrezione urinaria di albumina nel tempo predice una maggiore prognosi cardiovascolare.
Questo dato dimostra quindi che l’albumina può essere un buon indicatore di efficacia del trattamento in un dato individuo. Se la terapia impostata riduce l’albuminuria anche nel breve termine, allora è prevedibile un efficace intervento di protezione cardio-renlae. Al contrario, la mancata riduzione dell’albuminuria permette di identificare l’individuo non responder che, essendo a maggior rischio di eventi, deve pertanto essere trattato il più aggressivamente possibile.

E’ probabile che l’aumento dell’escrezione di albumina, più che un danno renale, rifletta una diffusa alterazione del circolo sistemico. In particolare sembra esssere un marker dell’entità della disfunzione endoteliale, sempre più emergente quale meccanismo patogenetico dell’aterosclerosi.

Il nostro gruppo ha anche confermato in un’ampia coorte di pazienti di tipo 2  come l’insulino-resistenza  si associ in modo significativo alla presenza di microalbuminuria, indipendentemente da fattori confondenti come: il controllo glicemico, il peso, la pressione arteriosa e l’assetto lipidico.
In altre parole i pazienti diabetici con un maggior grado di insulino-resistenza sono quelli che più facilmente sviluppano nefropatia diabetica.
L’insulino-resistenza, quindi non solo gioca un ruolo importante nello sviluppo delle complicazioni macro-, ma anche in quelle microvascolari. A questo proposito è da rilevare che nel diabete di tipo 2 anche la retinopatia proliferativa si associa a una maggiore insulino-resistenza, che a sua volta è presente anche nei soggetti non diabetici con microalbuminuria. Si può pertanto concludere che la presenza di microalbuminuria identifica individui con insulino-resistenza, una condizione che non solo predispone al diabete mellito, ma anche a un maggior rischio di danno cardiovascolare.

COME TRATTARE LA MICROALBUMINURIA?

E’ ormai chiaro che nel diabetico, a parità di efficacia antipertensiva, i farmaci inibitori del sistema renina-angiotensina sono i più efficaci nel ridurre l’albuminuria. Sono risultati efficaci in tutte le fasi della nefropatia diabetica nel rallentare la progressione sia del danno renale sia cardiovascolare.

Lo studio BENEDICT ha anche dimostrato che il trattamento con Ace-inbitore è in grado di prevenire la comparsa di microalbuminuria nel diabete tipo 2. Questo studio ha anche confermato che il benficio maggiore dell’Ace-inibitore è ottenuto dai pazienti che non hanno un buon controllo pressorio. Dato che solo una minoranza dei diabetici ipertesi, nonostante trattamenti multipli, riesce a ricondurre la pressione arteriosa a valori inferiori a 130/80 mmHg, appare ancora più evidenti l’importanza di usare l’Ace-inibizione.

Benchè gli studi siano meno numerosi, l’inibizione del sistema renina-angiotensina si è rivelata efficace anche nei soggetti microalbuminurici non diabetici. In particoalre, lo studio PREVEND ha dimostrato che fosinopril riduce in questi pazienti gli eventi cardiovascolari. Nei soggetti con proteinuria, l’uso combinato di Ace-inibitori e antagonista recettoriale dell’angiotensina II (il cosidetto “doppio blocco”) si è dimostrato più efficace del singolo farmaco nel ridurre la progressione del danno renale. E’ ancora incerto se il doppio blocco sia più efficace anche nei soggetti con microalbuminuria o albuminuria normale-alta:
Cliccare il link sotto per leggere lo studio ONTARGET:

STUDIO ONTARGET: Telmisartan efficace come ramipril.

CONCLUSIONI

A nostro avviso, tutti i soggetti dopo i 40 anni dovrebbero essere sottoposti a screening per la presenza di microalbuminuria e , nel caso, trattati con un farmaco che inibisca il sistema renina-angiotensina. Ovviamente, essedno questi soggetti ad alto rischio cardiovascolare, nel loro trattamento devono essere usati in modo aggressivo anche tutti gli altri provvedimenti farmacologici (statine, antiaggreganti piastrinici) che possono ridurre il rischio asscoiato.


Roberto Trevisan
Direttore U:S:C Diabetologia
Dipartimento di Medicina Specialistica e dei Trapianti
Ospedali Riuniti di Bergamo.
http://www.cardiometabolica.org

Mariastella Graziani ed Anna Lucia Caldini per il GdS intersocietario Diabete.

Lascia un commento

Archiviato in DIABETE MELLITO., NEFROLOGIA.

Lascia un commento

Inserisci i tuoi dati qui sotto o clicca su un'icona per effettuare l'accesso:

Logo WordPress.com

Stai commentando usando il tuo account WordPress.com. Chiudi sessione / Modifica )

Foto Twitter

Stai commentando usando il tuo account Twitter. Chiudi sessione / Modifica )

Foto di Facebook

Stai commentando usando il tuo account Facebook. Chiudi sessione / Modifica )

Google+ photo

Stai commentando usando il tuo account Google+. Chiudi sessione / Modifica )

Connessione a %s...