CASO CLINICO DI UN’ULCERA PEPTICA SANGUINANTE.


LA STORIA

Roberto, 78 anni, da 5 anni è iperteso, in terapia con ramipril + idroclorotiazide.
3 anni fa ha avuto un ictus ischemico che non ha lasciato strascicchi neurologici. A seguito di questo evento, oltre alla terapia antipertensiva gli è stato prescritto acido acetilsalicilico (1 cp/die da 100 mg) e potassio canrenoato (1/4 cp/die).
Negli ultimi tempi R. ha cominciato a soffrire di dolore articolari non meglio definiti soprattutto alle ginocchia e alle spalle, dei quali ha parlato con un suo amico che soffre da tempo da artrosi. In breve, l’amico gli consiglia un farmaco antinfiammatorio “miracoloso” da lui recentemente utilizzato. Roberto accetta il consiglio e la confezione del farmaco, con le 2 fiale residue, che l’amico gentilmente gli dà: si tratta di diclofenac.

Dopo 2 giorni dalla seconda puntura R. avverte nel corso della giornata una stanchezza intensa che non si riesce a spiegare, accompagnata da una sudorazione diffusa in tutto il corpo. Riesce a trascorrere le prime ore della notte tranquillamente ma dopo la mezzanotte in seguito ad una scarica di diarrea si accorge che il colore delle feci è particolarmente scuro. Dopo mezz’ora, anche se a fatica, riesce a riaddormentarsi, ma verso le sette del mattino si alza con una fortissima nausea.

R. si reca accompaganto dalla moglie, in PS e proprio ALL’INGRESSO DELL’ospedale ha un episodio di vomito con sangue.
Gli esami seguiti di urgenza rilevano una anemizzazione (con valori di emoglobina pari a 11.1g/dl) presumibilmente provocata da un sanguinamento gastrointestinale. Roberto viene sottoposto ad una gastroscopia d’urgenza che individua la presenza di un’ulcera del bulbo duodenale sanguinante. A questo punto viene ricoverato e viene trattato con la trasfusione di 2 sacche di sangue, mentre gli viene sospesa l’assunzione di tutti i farmaci.
Dopo 6 giorni di ricovero R. viene dimesso in discrete condizioni generali, apiretico senza melena, ma con valori di Hb ancora al di sotto della norma. L’esame della biopsia eseguita durante la gastroscopia non rileva la presenza di Helicobacter pylori. La terapia domiciliare consigliata è la ripresa dell’antipertensivo, del potassio canrenoato e l’assunzione di inibitori di pompa protonica, mentre l’acido acetilsalicilico viene temporaneamente sospeso in attesa del successivo controllo endoscopico che è prenotato per la settimana seguente.

CHE COSA DICE LA LETTERATURA

L’emorragia del tratto digestivo superiore (EDS) è una delle reazioni avverse gravi più frequenti: la sua incidenza è circa 1,5 casi ogni 1.000 persone/anno 86,6 CASI NELLE persone con più di 65 anni). In uno studio italiano, circa il 40 % dei ricoveri per emorragia gastrointestinale è stato causato dall’utilizzo simultaneo di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e di antiaggreganti piastrinici.
L’acido acetilsalicilico (ASA) come noto viene utilizzato come antinfiammatorio, antidolorifico e antipiretico e, a basse dosi, come antiaggreganti piastrinico. I pz a elevato rischio cardiovascolare vengono sottoposti a terapia giornaliera con ASA: qualora sia necessario somministrare loro anche un FANS non è facile stabilire quale farmaco prescrivere e come.
Nella scelta tra le varie molecole disponibili, occorre tenere presente che all’interno della classe dei FANS classici il rischio di gastrolesività è diverso per i diversi principi attivi. Al riguardo vi sono dati concordanti in letteratura:

  • ibuprofene, aceclofenac e diclofenac: sono considerati a minore rischio,
  • indometacina, piroxicam e ketorolac sono a rischio elevato.

E’ discusso se i farmaci inibitori della COX-2 siano da preferire ai FANS classici nei pazienti con dolore cronico che asumono basse dosi di ASA. Una recente revisione sistematica che riassume i risultati di importanti trial clinici e studi osservazionali suggerisce che gli inibitori della COX-2 hanno un’aumentata tollerabilità gastrointestinale e minore interazioni farmacodinamiche con l’ASA.

Giardino del museo Renoir - Gagnes sur mer.

IL COMMENTO

L’emorragia digestiva superiore si manifesta mediante la comparsa di melena ed ematemesi. I sintomi che precedono questi segni sono astenia, sudorazione, pallore e disturbi gastrici, presenti nel caso in discussione.
Sono molteplici le cause che possono portare all’emorragia digestiva, tra queste l’ulcera peptica è la principale (35-50% dei casi)

  • Storia pregressa di dispepsia, ulcere e sanguinamenti unitamente all’uso dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono i fattori di rischio più spesso presenti con EDS;
  • inoltre è noto che concmitante somministarzione di antiaggreganti piastrinici e FANS incrementa ulteriormente il rischio.

Il riscontro gastroscopico nella maggior parte dei casi individua solo delle erosioni a carico della mucosa gastrica ma in alcuni soggetti, come è accaduto per esempio nel caso di Roberto, si ha un’ulcera che, se non trattata tempestivamente, può portare a gravi conseguenze in termini di morbilità e mortalità. Le più recenti tecniche endoscopiche permettono di intervenire attivamente sulla lesione, bloccando rapidamente il sanguinamento e migliorando fin da subito le condizioni del malato. Inoltre, qualora sia possibile eseguire una biopsia della lesione individuata in sede endoscopica, può essere condotta la ricerca di Helicobacter pylori, patogeno responsabile di ulcere gastrointestinali.

Oggi, grazie ai numerosi studi clinici eseguiti, si è in grado di classificare i farmaci antinfiammatori in base alla loro gastrolesività e di poter scegliere la terapia più adatta distinguendo anche tra dolore di tipo cronico e dolore di tipo acuto. Numerosi studi hanno rilevato che l’uso concomitante di farmaci gastroprotettori diminuisce il rischio di emorragia gastrointestinale.
Nella pratica clinica prima di incomiciare una terapia con FANS il medico spesso prescrive un gastroprotettore, solitamente un IPP, per prevenire il rischio di emorragia digestiva.
Nel caso di R. sono mancate tutte le condizioni per poter prevenire l’insorgenza dell’ulcera duodenale. Il sospetto che la lesione individuata durante la gastroscopia sia dovuta all’utilizzo concomitante di ASA e dell’antinfiammatorio appare probabile vista la stretta correlazione temporale. Inoltre, il riscontro negativo della presenza di Helicobacter pylori all’esame istologico conferma l’ipotesi avanzata. Probabilmente se R. si fosse rivolto al medico, anzichè fidarsi dei consigli dell’amico, avrebbe evitato la prescrizione di un FANS concomitante e la cascata di eventi che l’hanno portato al ricovero ospedaliero.

Anita Conforti
Marianna Passiu
Reazioni
Bollettino di farmacovigilanza dell’AIFA n.7 giungno 2008.

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