UNA TOSSE INSISTENTE E FASTIDIOSA.


Un uomo di 54 anni, insegnante, da circa un anno lamenta una tosse non produttiva, persistente, più lieve e produttiva durante il giorno, ma che peggiora durante le ore della notte.
Il paziente è in buone condizioni generali, nega di soffrire di congestione nasale, cefalea, disfagia e mancanza d’aria, sia in condizioni di riposo che dopo sforzo.
Afferma di non avvertire palpitazioni, dolore toracico o pirosi, non lamenta dolori addominali, nausea, vomito e rigurgito acido. Negativa anche la ricerca anamnestica di sintomi d’allarme, quali dimagrimento, febbre, astenia o anemizzazione.

Anamnesi Remota
Il pz è moderatamente iperteso, i valori pressori sono ben controllati mediante l’uso di calcioantagonisti.
Non ha mai fumato, Riferisce di essere molto stressato a causa della tosse notturna, che non gli permette un sonno ristoratore e che comunque anche la sua attività lavorativa ha contribuito in modo non indifferente alla genesi del suo disagio psichico.

Nel corso dell’ultimo anno il paziente, a causa della tosse notturna, si è recato presso tre specialisti (ORL, allergologo e cardiologo) ed è stato sottoposto ad una approfondita valutazione-clinico-strumentale comprendente esami ematologici routinari, numerosi Rx del torace, tests di funzionalità respiratoria, ECG in condizioni di base e dopo sforzo, Ecocardiografia ed Holter pressorio/24h, TAC del torace e del cranio.
Nessuna delle indagini  eseguite ha fornito alcun elemento utile a chiarire la diagnosi, essendo risultate tutte entro la norma.

Sono stati prescritti decongestionanti nasali ed antisatminici, β-agonisti e steroidi per via inalatoria che non hanno sortito nessun effetto.
Giunge alla nostra osservazione su consiglio dell’ORL.

Alla luce dei risultati negativi delle diverse indagini eseguite, potrebbe essere ragionevole pensare che la tosse sia dovuta ad una Malattia da Reflusso Gastroesofageo (MRGE).

La MRGE può indurre diverse manifestazioni extradigestive coinvolgenti l’apparato ORL, quello respiratorio, la cavità orale o simulare una patologia cardiovascolare, anche severa.

PAU - FRANCE.

La tosse indotta della MRGE quali caratteristiche presenta?

  • Si realizza prevalentamente durante la notte o quando il paziente giace in posizione orizzontale.
  • E’ sempre non produttiva (tosse secca).
  • E’ tipicamente esacerbata dall’ingestione di un pasto molto abbondante, ricco di grassi e spezie.
  • Si realizza esclusivamente durante il giorno.
  • Una combinazione variabile delle precedenti.

Circa il 20% degli adulti lamenta i classici sintomi da RGE quali la pirosi ed il rigurgito acido, ma la MRGE è associata con molte altre manifestazioni extra-esofagee. Si è ipotizzato che la MRGE possa provocare la tosse cronica mediante diversi meccanismi quali la macroaspirazione, la microaspirazione, la laringite e riflessi mediati dal vago.

La presentazione clinica della tosse cronica da MRGE può essere estremamente variabile.
La tosse si manifesta durante il girono, ma tipicamente affligge il pz durante l’assunzione della posizione clinostatica (notte).

(….) si invita il lettore a cliccare il sito di www.gastronet.it per la completezza di tutti le spiegazioni del caso clinico.

Se fossi tu lo specialista consultato, quale test diagnsotico prescriveresti come prima scelta?

  • Manometria esofagea.
  • EGDS.
  • pH-metria 24 ore.
  • Rx esofago.
  • Test di perfusione acida (test di Bernstein).

La pH-metria 24 ore è il test più sensibile (82%) e specifico (91%) per diagnosticare la tosse cronica conseguente ad una MRGE “silente”.

Il paziente viene quindi sottoposto ad una pH-metria 24 ore, che fornisce un esito positivo per reflusso acido in esofago distale. Viene anche eseguita una EGDS allo scopo di valutare i possibili danni provocati dal reflusso sulla mucosa esofagea e la presenza di altre eventuali patologie, che risulta negativa. Lo specialista, alla luce dei risultati forniti dalle indagini eseguite, decide di sottoporre il paziente ad una terapia medica.

Secondo voi qual è la terapia medica da utilizzare?

  • H2-bloccanti
  • Inibitori della Pompa Protonica (IPP)
  • Antiacidi.

Due settimane più tardi il paziente richiama il medico specialista e riferisce che nonostante si sia scrupolosamente attenuto ai consigli ed alle prescrizioni faramcologiche prescritte (dosi piene di IPP), la sua tosse non è migliorata affatto.

A questo punto cosa direste al vostro paziente?

  • Continuare la terpia prescritta perchè in questo tipo di patologia la terapia deve essere prolungata per molto tempo prima che i sintomi recedano
  • Continuare la terpia prescritta con IPP a dosaggio pieno ed aggiungere un H2-bloccante la sera prima di anadre a letto
  • Interrompere la terapia medica e rovolgersi al chirurgo per un eventuale intervento di fundoplicatio per via laparoscopica
  • Prendere in considerazione la possibilità di consultare uno psichiatra in tempi brevi.

Il paziente non ha praticato la terapia per un periodo di tempo sufficiente a farlo considerare come “non-risponder” al trattamento. Infatti sebbene diversi studi abbiano riportato effetti positivi al trattamento, in altri i pazienti hanno dovuto praticare la terapia per almeno sei mesi prima di vedere i loro sintomi regredire.

Dunque un approccio ragionevole è quello di trattare i pazienti per almeno 3 mesi, con posologie medio-alte di IPP, prima di potere considerare il paziente come “non-responder”. Se invece, trascorso tale periodo, il paziente riferisce un miglioramento significativo anche se parziale, la terapia medica va praticata per ulteriori tre mesi.

Il paziente ritorna per una visita di controllo dopo avere praticato 3 mesi di terapia con IPP (a dosaggio pieno). In tale occasione riferisce di avere notato una sensibile riduzione della sintomatologia e che il miglioramento clinico ottenuto, fa sì che egli possa riposare per quasi tutta la notte senza problema.
In considerazione dei buoni risultati ottenuti dopo questa prima fase terapeutica, il medico decide di proseguire il trattamento per altri tre mesi con la stessa molecola ed alla medesima posologia.
Ad un’ulteriore visita di controllo, 6 mesi dopo, la tosse è scomparsa del tutto e questo si è tradotto, a dire del paziente, in una eccellente condizione di benessere psicofisico.

Per leggere il caso clinico per intero: http//www.gatronet.it

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