FIBROMIALGIA.


COS’E’ LA FIBROMIALGIA.

Un tempo questa malattia veniva chiamata FIBROSITE. Questo termine peraltro è improprio perchè evoca la presenza di infiammazione che è assente in questa sindrome. La fibromialgia infatti, non è una sindrome infiammatoria; non sono presenti artriti, articolazioni cioè infiammate (rigonfie, dolenti e calde). Talora il paziente può avere la sensazione di rigidità, di gonfiore articolare e di algie articolari ma in realtà non c’é infiammazione e quindi non c’è nemmeno evoluzione verso deformazione articolari.
Il termine fibromialgia (FM) deriva da fibro, che indica i tessuti fibrosi (tendini e legamenti), mio definisce la componente muscolare e algia che significa dolore muscolare: interessa principalmente i muscoli e le inserzioni sulle ossa e rappresenta quindi una malattia reumatica extra-articolare o dei tessuti molli diffuso. E’ una patologia di frequente riscontro, ed è caratterizzata da dolore cronico muscolo-scheletrico diffuso.

e della presenza di punti anatomici dolenti alla pressione locale, definiti “tender point”. Può interessare tutto il corpo (fibromialgia generalizzata) o solo una o più zone particolari, come la mandibola, collo o muscoli della spalla (fibromialgia localizzata).

La prevalenza della FM è nettamente più alta nel sesso femminile con un rapporto femmine/maschio di 20/1. L’incidenza della patologia è varaibile fra l’1 ed il 4% della popolazione; la frequenza sale al 25% in pazienti affetti da malattie reumatiche.

La sindrome fibromialgica, si manifesta con intensa stanchezza già presente al risveglio mattutino, che si asscocia ad un corteo di sintomi neurovegetativi che spesso portano il paziente a consultare molteplici  specialisti e ad eseguire innumerevoli indagini di laboratorio e strumentali, prima che la diagnosi venga definita. Tra questi sono assai frequenti: disturbi intestinali, disordini del ciclo mestruale, cefalea, tachicardia, dispnea, ansia e depressione del tono dell’umore.
Per la sua complessa presentazione clinica, è da sempre oggetto di dibattito e polemica all’interno del mondo medico, e numerose sono le ricerche in materia di trattamento farmacologico e non farmacologico. Dato confermato da recenti indagini su un campione di medici, è una patologia che gode di poco prestigio. La regione di questa scarsa considerazione deriva dalla sua cronicità, dalla localizzazione diffusa dei sintomi, dall’assenza di alterazioni cliniche oggettivabili, dal fatto di non mettere in pericolo la vita dei soggetti che ne sono colpiti e l’incertezza circa l’eziopatogenesi e le migliore modalità terapeutiche.

CAUSE DELLA FM

La FM è una malattia a genesi multifattoriale, la motivazione della maggiore prevalenza nel sesso femminile non è chiara.
Secondo una delle ipotesi maggiormente accreditate la FM sembra derivare da una alterazione dei meccanismi di processazione e modulazione del dolore a livello del sistema nervoso centrale. L’iperalgesia, il dolore riferito e l’allodinia osservabili nei pazienti fibromialgici, sembrano essere l’espressione di questa alterazione nocicettiva.

Nei pazienti con FM si instaura una forma di ipereccitabilità neuronale con modificazioni funzionali a carico dei neuroni del corno dorsale del midollo spinale alla trasmissione del dolore. Questi cambiamenti portano quindi non solo ad una aumentata eccitabilità neuronale, ma anche un ampliamento del campo nocicettivo, a una ridotta soglia del dolore e al reclutamento di vie afferenti (fibre Aß) la cui attivazione, normalmente non provoca dolore. Nei fibromialgici è poi presente anche una sommazione temporale del dolore (o wind up). Si tratta di un fenomeno di amplificazione del dolore legato alla sommazione ripetuta, ad intervalli precisi, di stimoli nocicettivi (dolorosi).
In sostanza, nei fibromialgici la presenza del dolore è maggiore rispetto ai soggetti normali.

Il fenomeno del wind up fa parte del processo di sensibilizzazione centrale. Le cause di questa sensibilizzazione centrale non sono del tutto chiare.

A livello centrale è stata descritta una riduzione della vascolarizzazione di varie aree (talamo e nucleo caudato in particolare) implicate nella regolazione del dolore.

Alcuni studi hanno evidenziato la presenza di alterazioni nei meccanismi discendenti del controllo del dolore.
Sono stati osservati ridotti livelli di serotonina (sostanza che regola anche il sonno e l’umore) e noradrenalina; il sistema degli oppiodi non pare invece coinvolto. Nel liquido cerebro spinale sono stati riscontrati elevati livelli di sostanza P.

Dal punto di vista ormonale sono stati documentati livelli di ormone adrenocorticotropo, di ormone follicolo stimolante e diminuiti livelli del fattore di cresscita insulino-simile-1, di ormone della crescita, di estrogeni e di cortisolo urinario.

E’ stata supposta, data la stretta relazione tra FM e stress, un’alterazione a carico dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, sistema coinvolto nei meccanismi di risposta allo stress e a sua volta collegato al sistema nervoso simpatico e agli altri assi ormonali.

L’alta inicdenza della FM all’interno dei gruppi familiari ha fatto orientare la ricerca verso il ruolo dei fattori genetici e in particolare ha evidenziato il ruolo dei polimorfismi genici nei sistemi serotoninergici e catecolaminergico.

Il modello bio-psico-sociale è quello che più risponde alla realtà. Tale modello cerca di vedere la malattia attraverso la co-presenza di vari fattori associati, con maggiore o minore forza nel singolo individuo, possono spiegare la persistenza del dolore cronico diffuso e della FM. Sono FATTORI BIOLOGICI (alterazioni di mediatori chimici quali i neurotrasmettitori a livello centrale, particolare vulnerabilità dei muscoli a microtraumi ripetuti e altri), FATTORI PSICOLOGICI (personale comportamento di fronte al dolore, capacità di autonomia, capacità di affrontare il dolore, tipo di personalità, personale autostima, senso di abbandono e di mancanza di aiuto), FATTORI e variabili SOCIO-CULTURALI (stato civile, problemi coniugali, problemi genitoriali, grado di cultura, disadattamento sociale, esperienze passate di dolore sia personali che vissuti familiari, dinamiche familiari particolari, stress da prestazione sia sportiva che sociale con carico psicologico inadeguato sul singolo soggetto, abusi sessuali e fisici specie in età adolescenziale), che incidono sul singolo paziente nell’espressione clinica della malattia. Molti di questi problemi sono particolarmente importanti nell’adolescente e spiegano l’esordio e la possibile persistenza della fibromialgia nelle classi di età più giovanile. Che ci sia poi nel paziente un’alterazione dei meccanismi di trasmissione, modulazione e processazione degli stimoli periferici da parte del sistema nervoso centrale che portano e mantengono il dolore cronico è accertato. Questo significa in sostanza che sono state dimostrate variabili genetiche e biologiche che fanno in modo che il paziente affetto da FM abbia più dolore a causa di una maggiore espressione a livello centrale dello stimolo doloroso e dell’alterata possibilità di modularlo e controllarlo. Le variabili sociali, cognitive, comprtamentali, culturali, razziali, sociali rivestono poi molta importanza nel modulare le spiacevole esperienzea personale del dolore e possono incidere nel processo che porta all’amplificazione del dolore e alla sua cronicizzazione. Stress, ansia, depressione, credenze e significato attribuito culturalmente al dolore, strategie personali in risposta al dolore (atteggiamento attivo o passivo), grado di autostima, tono dell’umore, situazioni di sistema di reazione allo stress che rappresenta l’insieme delle reazioni messe in moto dall’organismo per contrastare eventi esterni nocivi. Tale esaurimento, legato a una eccessiva stimolazione cronica, porta a una maggiore sensibilità al dolore. Si può avere dolore cronico se i centri dolorosi centrali sono lesi anatomaticamente nella loro funzione (come nel dolore cronico post ictus) ma anche se sono lesi solo funzionalmente.

QUADRO CLINICO

Le conoscenze attuali inducono a considerare la FM un disordine neuropsichiatrico ed orientano la terapia verso i meccanismi coinvolti nella percezione del dolore e verso le condizioni morbose associate.

Il quadro clinico si caratterizza per la presenza di dolore e rigidità muscolare che può interessare tutti i muscoli del corpo. Il dolore muscolare è evocabile alla palpazione, nelle sedi anatomiche chiamate “tender points”. I sintomi sono più accentuati al mattino ed esarcerbati  dalla stanchezza, dalla tensione emotiva, dall’uso eccessivo dei muscoli interessati, dall’eccessivo riposo, dal freddo ed in particolare dalle correnti d’aria. Il dolore invece, si attenua col calore, massaggi, moderata attività fisica e durante i periodi di vacanza.
spesso oltre ai sintomi fibromialgici i pazienti denunciano altri disturbi quali cefalea miotensiva, emicrania, colon irritabile, palpitazioni, eccessiva sudorazione, dismenorrea e astenia.

Se ad un paziente fibromialgico si pongono domande come: “ti svegli sentendoti riposato al mattino?” o “ti svegli pronto a compiere il lavoro della giornata?” La risposta comune è no. Il paziente fibromialgico lamenta spesso disturbi del sonno. L’insufficiente riposo fa si che al risveglio, il paziente si senta stanco, lamenti rigidità muscolare ed articolare; è alla sera infatti che il paziente fibromialgico sta meglio, sintomo questo tipico della sindrome depressiva.

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LA DIAGNOSI

Le indagini di laboratorio e gli esami strumentali risultano nella norma. In particolare è possibile che non sia stata accertata alcuna alterazione, come invece accade per i classici reumatismi e la poliartrite cronica.

Inoltre, è importante sottolineare l’importanza della diagnosi differenziale, in considerazione del fatto che la FM è una sindrome, e molti sindromi sono aspecifici. Così come l’importamza della individuazione di una eventuale patologia associata alla FM. Per tale ragione si consiglia di sottoporre il paziente, nel quale si fa una nuova diagnosi di FM ad un controllo laboratoristico che preveda gli esami seguenti:

  • VES, PCR, ANA test
  • Emocromo con formula
  • CPK, transaminasi (AST – ALT)
  • TSH, FT4.

Anche perchè, in una elevata percentuale di casi (25-65%), La FM può coesistere con malattie reumatiche quali artrite reumatoide (AR), lupus eritematoso sistemico (LES) e spondilite anchilosante (SA). E’ comune, anche l’associazione con la sindrome del colon irritabile, la sindrome premestruale, la sindrome sica, la sindrome della gamba senza riposo oppure con il fenomeno di Raynaud, con il dolore dell’articolazione temperomandibolare o con il dolore toracico non cardiaco.

Nel paziente fibromialgico, l’esame obiettivo è caratteristico per il contrasto esistente fra l’abbondanza dei sintomi soggettivi denunciati dal paziente durante la raccolta dell’anamnesi ed i dati obiettivi riscontrabili.

L’unico reperto clinico è la presenza dei tender points: che vengono ricercati esercitando nei punti precisi una discreta pressione col dito pollice. Studi condotti mediante l’impiego di dolorimetri hanno evidenziato che i pazienti fibromialgici presentavano una ridotta soglia di sensibilità al dolore nei “tender points” rispetto ai soggetti di controllo.

L’American College of Rheumatology – ACR 1990, ha imposto i criteri diagnostici per la classificazione della fibromialgia, che contemplano la storia clinica del dolore diffuso, la localizzazione del dolore e la mappa dei tender points.
L’ACR definisce la FM come sindrome caratterizzata da dolore cronico diffuso e dolorabilità elettiva in almeno 11 su 18 punti caratteristici (trigger points); vedere sotto, nell’articolo fibromyalgie troverete la mappa dei trigger points.

Il dolore è considerato diffuso quando sono presenti tutte le seguenti localizzazioni:

  • dolore al lato destro del corpo,
  • dolore al lato sinistro del corpo,
  • dolore al di sopra della vita,
  • dolore al di sotto della vita,
  • dolore dello scheletro assiale in almeno una sede (rachide cervicale, torace anteriore, rachide dorsale o lombo sacrale).

Nel paziente fibromialgico si riconoscono sintomi muscoloscheletrici e non muscoloscheletrici:

Sintomi muscoloscheletrici:

  • diffusa dolorabilità muscoloscheletrica in molteplici aree,
  • rigidità, in particolare mattutina.

Sintomi non muscoloscheletrici:

  • astenia,
  • alterazione del ritmo sonno-veglia,
  • ansia, tensione,
  • depressione,
  • sindrome del colon irritabile,
  • emicarnia, cefalea muscolotensiva,
  • parestesie,
  • manifestazioni disautonomiche,
  • dolore pelvico cronico.

Il dolore deve essere presente in almeno 11 di 18 aree algogene, alla palapazione digitale (con una forza di circa 4 kg, cioé quella che serve a far divenire bianco il letto ungueale) secondo la mappa del tender points.

  1. Occipite: bilaterale, all’inserzione del muscolo sottocipitale,
  2. Rachide cervicale inferiore: bilaterale, alla superficie anteriore degli sapzi 0 legamenti intertrasversari C5 – C7,
  3. Trapezio: bilaterale, al punto mediano del margine superiore,
  4. Sovraspinato: bilaterale, all’origine del muscolo, sopra la spina della scapola, prosso il suo margine mediale,
  5. Seconda costa: bilaterale, alla seconda articolazione costo condrale, appena a lato delle giunzioni sulla superficie superiore della costa,
  6. Epicondilo laterale: bilaterale, punto situato 2 cm al di sotto dell’epicondilo laterale,
  7. Gluteo: bilaterale, punto situato sul quadrante supero-esterno della natica, nella plica anteriore del grande gluteo,
  8. Gran trocantere: bilaterale, posteriormente all’eminenza trocanterica,
  9. Ginocchio: bilaterale, in corrispondenza del cuscinetto adiposo mediale, prossimale alla rima articolare.

CASA NATALE DI GIUSEPPE VERDI – VIA VERDI 1 – 43011 – RONCOLE VERDI.

LA TERAPIA

Qualsiasi approccio terapeutico non può peraltro prescindere da una visione di insieme del paziente. Secondo l’Associazione Americana della FM, il primo punto della terapia si basa sulla pianificazione di un pacchetto di controlli ravvicinati nel tempo, per non abbandonare il malato. Al paziente viene richiesto di partecipare attivamente alla propria cura, tendendo ad incrementare l’autostima e il grado di volontà a reagire alla condizione patologica. Spesso la cura inizia nella presa di coscienza da parte del malato di non essere affetto da una patologia che abbrevierà la vita, della non necessità di ulteriori indagini di laboratorio e strumentali, nella possibilità di guarigione. Il paziente collabora attivamente alla propria cura mediante programmi educazionali.
Metologie di medicina complementare, basate sulla meditazione, possono risultare assai utili ai pazienti che abbiano la volontà di apprendere ed applicare con costanza.

LA TERAPIA FARMACOLOGICA E IL DIVERSO PUNTO DI VISTA EMEA E FDA

Nel 2007 la Food and Drug Administartion (FDA) ha autorizzato per la prima volta l’inserimento del trattamento della FM tra le indicazioni terapeutiche di un farmaco: l’antiepilettico pregabalin (Lyrica).
Nel 2008 è stato approvato l’uso dell’antidepressivo duloxetina (Cymbalta e Xeristar), un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SSNRI).
Nel 2009 è stato il turno della del milnacipran, un altro SSNRI.
A queste scelte della FDA non hanno seguito analoghe decisioni della European Medicines Agency (EMEA), anzi fino ad oggi, l’EMEA non ha espresso alcun giudizio favorevole al riguardo.

LA TERAPIA FARMACOLOGICA:
Tutte le linee guida (LG) attribuiscono un ruolo di primo piano alla terapia con antidepressivi triciclici, principalmente amitriptilina (Laroxyl), a basse dosi iniziali sino a raggiungere le dosi antidepressive standard.  L’effetto analgesico degli antidepressivi triciclici (TC), appunto come l’amitriptilina si può ottenere anche con dosi non antidepressive; in genere le LG raccomandano di iniziare con dosi basse serali per poi aumentare nel corso di diverse settimane.
L’amitriptilina per esempio viene somministrata inizialmente a basse dosi (10 – 16 mg/die) per poi raggiungere la dose efficace (compresa tra 25 e 50 mg/die) in 4 – 6 settimane; ciò allo scopo di minimizzare gli effetti collaterali.
Un grosso limite all’uso dei TC nel mal di schiena e nella fibromialgia è però rappresentato dalla mancanza, nel nostro paese, di indicazioni registrate specifiche in tali patologie con l’eccezione della clomipramina che possiede l’indicazione generica “stati dolorosi cronici” pur in carenza di dati di efficacia da studi di adeguato livello metodologico.

Cliccare il link sotto:
AMITRIPTILINA – LAROXYL.

La ciclobenzaprina, strutturalmente molto simile all’amitriptilina e con l’indicazione registrata “nel trattamento delle malattie muscolo-scheletriche caratterizzate  da spasmo muscolare” potrebbe rappresentare una efficace alternativa. Anche in questo caso la terapia va iniziata con basse dosi (10 mg/die) fino a raggiungere i 30 mg/die che sono risultati efficaci nella riduzione del dolore e nel miglioramento della capacità funzioanle.

Cliccare il link sotto:
CICLOBENZAPRINA – FLEXIBAN.

Gli farmaci inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI), utilizzati fondamentalmente come antidepressivi, soprattutto la Paroxetina (Sereupin, Seroxat, Eutimil, Daparox) e la fluoxetina (Prozac, Fluoxerene, fluoxetina) sono efficaci sulla astenia e l’insonnia.
Farmaci inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SNRI), i quali agiscono su di un più ampio spettro di neurotrasmettitori rispetto agli SSRI: in particolare la duloxetina (cymbalta e Xeristar).
Sono racomandati dalle LG come seconda scelta, nei pazienti affetti da FM che non tollerano i TC o quando questi si sono rivelati inefficace.
Diversamente gli autori di una recente revisisone narrativa che ha riassunto le revisisoni sistematiche pubblicate nel 2005, non hanno trovato evidenze sufficienti per definire il ruolo in terapia di queste due classi di faramci per le quali comunque l’indicazione fibromialgica non è registrata.

Gli antidepressivi triciclici sono i farmaci più studiati e di dimostrata efficacia nel trattamento del dolore da fibromialgia; il loro impiego è potenzialmente utile nel mal di schiena cronico.

Nonostante l’assenza di evidenze: qualche LG prevede la possibilità di utilizzare il paracetamolo (a dosi adeguate), da solo o in associazione vista la buona tollerabilità.

Il tramadolo è indicato come terza scelta.

Anche alcuni antiepilettici sono stati usati, con risultati variabili, nella terapia della FM: gabapentin (Neurontin) ed il pregabalin (Lyrica) più efficace e meglio tollerato.

Da ricordare anche i sali di magnesio che hanno un ruolo fondamentale nel metabolismo muscolare.

Cliccare sotto, link in francese.

FIBROMYALGIE.

I trigger points sono i seguenti:

Posteriormente:

  • occipitali,
  • trapezio dx e sx.
  • sopraspinato dx e sx.
  • glutei,
  • grande trocantere.

anteriormente:

  • Low cervical,
  • Seconda costa,
  • epicondilo laterale,
  • ginocchia.

Dr. Giuseppe Paolazzi, Reumatologia – Ospedale S. Chiara, Trento.
http://www.fibromyalgia.it
MA.R.I.C.A – Malattie Reumatiche Infiammatorie Croniche e Autoimmuni – Dr. R. Gorla.
UO Reumatologia – Ospedale Santa Chiara Trento – Dr. Giuseppe Paolazzi.
Dipartimento di Medicina Interna, Università di Pisa – Dr. Antonio Tavoni.

1 Commento

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Una risposta a “FIBROMIALGIA.

  1. tutto vero quello che ho letto, ma i farmaci come lyrica non fanno nessun effetto, anzi nel mio caso danno parecchi disturbi del sonno, della vista ecc. ma i dolori restano e anzi aumentano.mi devo rassegnare

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