PERCORSI DIAGNOSTICI IN MENOPAUSA.


La menopausa nella donna isterectomizzata

La donna isterectomizzata rappresenta una categoria a parte che solitamente richiede l’aiuto del medico alla comparsa dei sintomi vasomotori non avendo l’indizio diagnostico dell’amenorrea; anche perchè in questo sotttogruppo di donne l’attività ovarica cessa relativamente in anticipo.
L’indicazione all’esecuzione di indagini deve comunque rispondere all’intenzione della paziente di sviluppare un programma terapeutico sulla base di disturbi o fattori di rischio presenti, diversamente l’accertamento non ha alcuna ricaduta pratica. L’esame diagnostico in tali casi è il dosaggio del solo FSH. Se la paziente ha superato l’età di 50 anni e/o presenta disturbi vasomotori intensi e persistenti, l’accertamento ormonale è superfluo.

Amenorrea secondaria o menopausa anticipata?

L’amenorrea secondaria che si manifesta prima dei 46 anni non rappresenta un evento fisiologico e richiede un accertamento diagnostico specifico.
In caso di amenorrea secondaria, soprattutto se non accompagnata da sintomi di estrogeno-carenza, è indicato in prima istanza un test con progestinico al quale seguirà un accertamento ormonale basato sul risultato del test.
Quando si rende necessaria la diagnosi differenziale tra menopausa anticipata ed amenorrea secondaria (< 45 anni):

  1. Test con progestinico (100 mg + 100 mg entro 24 ore di progesterone i. m. oppure 20 mg MPA per os per 5 gg),
  2. Se negativo (non mestrua entro 14 gg dall’ultima dose) dosare FSH,
  3. Se positivo (mestrua entro 14 gg dall’ultima dose) dosare LH, PRL.

Eventuali altri elementi clinici (presenza di gozzo, di segni clinici distiroidei, di galattorea o di iperandrogenismo) potranno richiedere approfondimenti diagnostici specifici più estesi.
La valutazione di eventuali disturbi del comportamento alimentare e l’anamnesi farmacologica (psicofarmaci, ormoni) in questi casi rivestono la massima importanza e devono rappresentare momenti prioritari nell’inquadramento diagnostico.

Dopo la diagnosi di menopausa

Alla diagnosi di menopausa deve seguire una accorta azione di valutazione clinica ed informazione da parte del sanitario consultato (Medico di Medicina Generale (MMG) o Ginecologo).

Situazioni clinico-anamnestiche da ricercare dopo la diagnosi di menopausa:

  • Presenza di sindrome vasomotoria con riflessi sulla vita di relazione (insonnia, sindrome ansioso-depressiva reattiva),
  • Presenza di sintomi o segni clinici legati ad ipoestrinismo (es. dispareunia, infezioni urinarie recidivanti),
  • Comparsa di segni di iperandrogenismo,
  • Tendenza dei valori pressori,
  • Presenza di elementi clinico-anamnestici di rischio per demineralizzazione ossea,
  • Presenza di diatesi personali o familiari particolari (neoplasie mammarie, diabete mellito, gotta etc)

L’esecuzione di una visita ginecologica è comunque raccomandabile anche in assenza di motivazioni specifiche, oltre che al momento della prima valutazione, anche successivamente a cadenza biennale o annuale in caso venga effettuata una terapia ormonale. Questo consente di fare il punto della situazione delle mucose, del pavimento pelvico oltre che ricercare attivamente problematiche non evidenziate spontaneamente della donna.

Il raggiungimento della menopausa non giustifica un interventismo se non motivato da situazioni particolari che spetta al medico ricercare ed affrontare se eventualmente presenti.

Se la donna decide di effettuare un trattamento ormonale

Prima di iniziare il trattamento ormonale:

  • Visita ginecologica,
  • Mammografia,
  • PAP test,
  • Bilirubina (esclusivamente se si prevede l’uso di progestinici),
  • Controllo pressorio,
  • Antitrombina III, APCR (esclusivamente se non disponibile un dato precedente di normalità),
  • Trigliceridi, Colesterolo tot.
  • Transaminasi, GGT.

Creatinina e glicemia sono richieste solo se presenti indizi clinici.
Ecografia pelvica trans-vaginale al minimo sospetto per patologia o in situazioni di rischio per neoplasia ginecologica.

Durante il trattamento ormonale (se ben tollerato)

  • Controllo pressorio : 1 al mese per 6 mesi poi 1 anno,
  • Trigliceridi: a 3 mesi 1° controllo se normale stop,
  • Transaminasi, GGT: a 3 mesi 1° controllo se normale stop,
  • Colesterolo: a 2 anni 1° controllo,
  • Mammografia: ogni 2 anni,
  • Ecografia trans-vaginale: ogni 2 anni (solo se la donna non è stata isterectomizzata),
  • PAP test: ogni 3 anni.

In caso di disturbi verranno eseguite le indagini suggerite dalla circostanza clinica.

ePRAGA - AGOSTO 2008.

PRAGA - AGOSTO 2008.

Donne a rischio per osteoporosi e/o incerte sulla assunzione di terapia estrogenica.

Criteri per individuare il rischio di Demineralizzazione:

  • Anamnesi familiare positiva di fratture osteoporotiche,
  • Pregresse fratture spontanee,
  • Condizioni ginecologiche suggestive per ipoestrinismo severo protratto (amenorrea primaria non trattata, ovariectomia precoce, amenorrea secondaria oltre 2 anni, menopausa precoce),
  • Trattamenti protratti con glucocorticoidi, tiroxina a dosi TSH soppressive, anticonvulsivanti, antineoplastici,
  • Riduzione di altezza notevole o marcata cifosi,
  • Disendocrinie di lunga durata: ipercortisolismo, tireotossicosi, iperparatiroidismo,
  • Carente apporto di calcio e vit D3,
  • Allettamento protratto (oltre 2 mesi),
  • Etilismo, tabagismo,
  • Anoressia nervosa (diagnosi secondo DSM), malattie infiammatorie intestinali.Non esitono evidenze in grado di consigliare lo screening densitometrico alla popolazione generale.
    La MOC trova indicazione esclusivamente in donne individuate a rischio e disposte a seguire un trattamento. La densitometria non è indicata se chi esegue l’esame non è orientato a prendere alcun provvedimento.

    Donne a rischio per osteoporosi incerte sulla assunzione di terapia ormonale, disposte a seguire altri provvedimenti:
                                                                 MOC DEXA in sede vertebrale   
    Nelle donne di età > 65 anni è consigliata la MOC DEXA in sede femorale.
    Se le donne presentano criteri di rischio per osteoporosi, ed intendono per qualsiasi motivo, sottoporsi comunque a trattamento estrogenico, queste indagini non sono indicate perchè non modificherebbe l’atteggiamento terapeutico, non essendo a tutt’oggi disponibili dati in grado di mostrare la superiorità di altri trattamenti in confronto al trattamento con estrogeni nella prevenzione delle fratture.

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