LA MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO.


Les Gorges du Verdon.

INTRODUZIONE

La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) è una patologia cronica recidivante dovuta al reflusso di contenuto acido gastrico in esofago, causata fondamentalmente da un’incompetenza della barriera antireflusso. Nei pazienti con MRGE si riscontra la presenza di acido in elevata quantità e per un tempo eccessivamente lungo in esofago; tale meccanismo fisiopatologico è coinvolto nella genesi dell’esofagite di vario grado, sino al restringimento gastrico ed all’esofago di Barrett, quasi certamente lesione precancerosa. La MRGE è caratterizzata da sintomi tipici quali pirosi, rigurgito acido, dolore retrosternale, ma nache da sintomi extraesofagei come tosse, faringodinia ed alterazioni della mucosa orofaringea.

La necessità di un trattamento efficace della MRGE è enfatizzata dall’impatto negativo dei sintomi, in particolare la pirosi retrosternale, sulla qualità di vita del paziente. E’ stato osservato infatti che nei pazienti con MRGE la qualità della vita è notevolmente ridotta in confronto alla popolazione sana, indipendentemente dalla presenza/assenza dell’esofagite.

L’impatto negativo dei sintomi da reflusso sulla qualità della vita è recepito dalle linee-guida di Genval che definiscono la MRGE come segue: “il termine MRGE va adoperato nel caso di soggetti esposti al rischio di complicanze di reflusso gastroesofageo (RGE), o con sintomi da reflusso tali da compromettere significativamente il benessere fisico (qualità della vita), dopo adeguato accertamento della natura benigna di tali sintomi.

FISIOPATOLOGIA

La patogensi della MRGE è sicuramente multifattoriale. Ad essa concorrono sia fattori anatomici che anomalie funzionali, a carico non solo dell’esofago ma anche del distretto gastroduedenale, con conseguente abnorme esposizione della mucosa esofagea al contenuto acido.

L’esofago è, infatti, fisiologicamente sottoposto ad un gradiente pressorio tale da favorire il reflusso di contenuto gastrico in esofago, cui si oppone un insieme di strutture anatomo-funzionali che costituiscono la cosiddetta barriera antireflusso posta a livello della giunzione esofago-gastrica.

In condizione normali, il tratto terminale dell’esofago attraversa lo jato diaframmatico prima di inserirsi in maniera obliqua nel fondo gastrico, formando il cosiddetto “angolo di His”; sia la lunghezza del tratto esofageo sottodiaframmatico (segmento intraddominale) che l’inserzione angolata, dovuta anche alla presenza del legamento frenoesofageo, sono considerati importanti agli effetti della competenza della barriera antireflusso.

Tra i componeneti anatomici di tale barriera, il ruolo più importante è detenuto dal canale diaframmatico (tunnel di 2,5 centimetri di lunghezza, posto a livello dello jato diaframmatico destro) e dalla lunghezza della porzione intra-addominale dell’esofago distale (segmento distale di 3-4 cm) che risente della pressione positiva endoaddominale.

La componenete funzionale della barriera è rappresentata dallo sfintere esofageo inferiore (SEI), di circa 3 cm di lunghezza, posto al livello dello jato diaframmatico, dotato di un’attività tonica prevalentemente miogena (sostenuta da cellule muscolari lisce differenziate) responsabile del tono basale, e da una fasica, mediata del nervo vago, caratterizzata da inibizione transitoria del tono basale, evocata della deglutizione o della distensione del viscere, che dura il tempo necessario alla contrazione peristaltica per attraversare l’esofago. Il tono basale dello SEI mostra variazioni circadiane in relazione all’assunzione dei pasti (per effetto delle sostanze ormonali circolanti); può inoltre, essere influenzato da sostanze endogene, da farmaci, dal fumo.

FATTORI FAVORENTI L’INSORGENZA DEL REFLUSSO GASTROESOFAGEO:

ANOMALIE DELLO SEI

Un’ipotenia sfinteriale è stata documentata in pazienti con quadri severi della malattia da reflusso, ma l’osservazione che la MRGE può verificarsi anche in soggetti con normali valori pressori sfinteriali ha ridimensionato l’importanza eziologica di tale alterazione. Recentemente è stata documentata, sia in volontari asintomatici che nei pazienti con esofagite, la presenza di rilassamenti transitori dello SEI in associazione con il reflusso acido e in presenza di un normale tono basale.

Questi eventi, caratterizzati della riduzione della pressione dello SEI ai livelli della pressione intragastrica, acquistano così un ruolo eziologico importante. Essi sembrano dipendere dal tono gastrico ed essere innescati da un pacemaker posto nella zona prossimale dello stomaco, hanno una frequenza aumentata in fase post-prandiale o in presenza di distensione gastrica in ortostatismo, ma non in clinostatismo, possono verificarsi spontaneamente od in associazione a peristalsi secondaria del corpo esofageo.

L’ipotesi che le alterazioni anatomiche a livello dello jato diaframmatico partecipino al meccanismo di generazione del reflusso gastroesofageo (RGE) trovano supporto nella verifica sperimentale: la distensione esofagea, il vomito, l’eruttazione e le cadutre transitorie ed inappriopriate del tono dello SEI inibiscono l’attività elettrica delle fibre crurali del diaframma e riducono il RGE. Questi riscontri sarebbero una conferma della nozione nota da anni secondo la quale le fibre crurali del diaframma partecipino ab extrinseco alla costituzione ed al mantenimento del tono cardiale.

Se si verificano condizioni che comportino un’alterazione anatomica a livello dello jato diaframmatico con perdita delle funzioni estrinseche di sostegno all’attività del cardias si crea la possibiltà che s’instauri un’ernia jatale da scivolamento (definita come la dislocazione intratoracica dello stomaco per almeno 2 cm attraverso lo jato esofageo). Il ruolo dell’ernia jatale nella gensi della MRGE è stato largamente dibattuto ed è tuttora controverso.

Diversi studi dimostrano che l’ernia jatale è più frequente nei paziente con esofagite rispetto ai soggetti senza esofagite e che esiste una correlazione tra ernia jatale e severità dell’esofagite. Inoltre l’esposizione esofagea all’acido sembra maggiore nei pazienti con MRGE e ernia jatale rispetto a quelli con solo MRGE. D’altra parte esistono dati epidemiologici che dimostrano che il 50% della popolazione anziana normale presenta un’ernia jatale ma di questi solo il 9% lamenta sintomi compatibili con i MRGE; i meccanismi con cui l’ernia jatale può intervenire nella genesi della MRGE sono rappresentati sostanzialmente da un malfunzionamento della barriera antireflusso ed in particolare da: perdita dell’azione di rinforzo del canale diaframmatico sullo SEI e della pressione addominale sulla porzione intraddominale dell’esofago, ipotonia dello SEI, riduzione dell’ampiezza delle onde peristaltiche e conseguente alterazione della clearence esofagea sia per incompleto svuotamento esofageo che per aumento del tempo di clearence esofageo.

ANOMALIE DELLA MOTILITA’ GASTRICA:

Oltre ai fattori anatomici e funzionali di pertineneza propriamente esofagea, anche i disordini funzionali dello stomco, e in particolare la capacità di svuotamento del contenuto, possono svolgere un ruolo importante nella genesi del reflusso.

D’altra parte è nota la frequente associazione nei pazienti tra sintomi da refluisso e sintomi propri della dispepsia, come il gonfiore e la pesantezza epigastrica postprandiale.

Il 41% dei pazienti con MRGE presenta un rallentato svuotamento gastrico dei pasti liquidi e solidi che sembrerebbe facilitare il reflusso per effetto dell’aumento del volume gastrico post-prandiale e della maggiore ftequenza e durata dei rilasciamenti sfinteriali transitori dello SEI secondari alla distensione gastrica.

E’ stata riportata l’esistenza, nei pazienti con MRGE e ritardato svuotamento gastrico, di una correlazione diretta tra la durata di esposizione all’acido dell’esofago e la capacità di svuotamento dello stomaco, espressa come tempo di dimezzamento del contenuto gastrico. In altre parole, ciò significa che se lo stomaco svuota lentamente il suo contenuto, una maggiore quantità dim materiale diviene disponobile per refluire in esofago, il che si traduce in una maggiore frequenza e durata degli episodi di reflusso.

L’analisi dei dati della letteratura mostra che, anche se la maggiore parte degli studi riporta come risultato globale un’alterazione dello svuotamento gastrico, la frequenza di quest’anomalia funzionale è piuttosto variabile, oscillando tra il 6 al 76% a seconda delle casistiche. Inoltre, non sembra esistere una correlazione diretta tra la presenza di un difetto dello svuotamento gastrico e la severità della malattia da reflusso. In defenitiva, un rallentato svuotamento gastrico contribuisce al determinismo della MRGE, ma ciò diviene rilevante solo in una piccola percentuale di pazienti.

Montmartre - Paris.

FATTORI CHE CONDIZIONANO LA LESIVITA’ DEL REFLUSSO GASTROESOFAGEO.

COMPOSIZIONE DEL MATERIALE REFLUITO

La composizione quali-quantitativa del materiale refluito condiziona l’azione lesiva sulla mucosa esofagea.

L’acido cloridrico rappresenta il fattore aggressivo dotato di maggiore potenzialità lesiva. La perfusione della mucosa esofagea di animali da esperimento con soluzione acida causa infatti la comparsa di lesioni analoghe a quelle osservate in pazienti con esofagite da reflusso, tale effetto lesivo è amplificato dell’aggiunta di pepsina (una proteasi) che digerisce la sostanza intercellulare dell’epitelio esofageo e che è attiva solo in presenza di acido cloridrico.

I sali biliari (detergenti) e gli enzimi pancreatici (proteasi) che possono essere presenti nello stomaco per reflussi duodeno-gastrici fisiologici (quali quelli post prandiali) o patologici; a queste sostanze oggi si tende a dare più il valore di fattori sinergici che causali nel determinismo delle lesioni esofagee in corso di MRGE. In effetti sembra che il reflusso puramente alcalino in esofago costituisca un evento raro sia in soggetti sani che in pazienti con esofagite, mentre risulta significativamente comune il reflusso misto.

LA CLEARANCE ACIDA ESOFAGEA

Con il termine di clearance acida esofagea si definisce il tempo di contatto tra il materiale refluito dalla cavità gastrica esofagea,; è un processo in 2 tempi in cui distinguiamo una clearance di volume ed una clearance dell’acido.

La clearance di volume consiste nell’immediato allontanamento del refluito nel tentativo di ristabilire il normale pH endo-esofageo; essa è influenzata dalla forza di gravità e della persitalsi (sia primaria che secondaria) ma non è in grado di riportare completamente il pH esofageo ai suoi valori basali.

Questo obiettivo è raggiunto gradualmente della contemporanea clearence dell’acido che neutralizza il rsiduo di refluito a pH acido ancora presente in esofago grazie alla deglutizione della saliova. In considerazione del fatto che la salivazione (e la conseguente peristalsi primaria) virtualemnte cessa durante il sonno, i reflussi che avvengono durante il periodo non di riposo notturno sono i più duraturi e potenzialmente pericolosi perchè non allontanati dalla peistalsi innescata della deglutizione di saliva.

In corso di MRGE consolidata si è visto che la clearance risulta 2-3 volte meno valida che nei soggetti di controllo per una ridotta efficacia della peristalsi; nella MRGE (ma anche in esofagite di altra natura) si è infatti potuta documentare manometricamente la presenza di una patologia della peristalsi esofagea costituita da:

Onde di progressione che cessano prima di raggiungere l’esofago terminale (peristalsi interrotta),

Contrazioni di ampiezza e durata insufficienti per la clearance del refluito.

Questa sofferenza motoria risulta conseguente alle lesioni esofagee indotte dal reflusso ed aumenta con l’aggravarsi della malattia di base fino a divenire irreversibile. Nei pazienti con MRGE non viene descritta una patologia salivare conseguente all’esofagite; è da notare che nei volontari di controllo la perfusione acida dell’esofago si accompagna a scialorrea (riflesso esofago-salivare finalisticamente preposto a riportare a valori > 4 il pH endo-esofageo); benchè questa risposta salivare sia di relativa importanza nell’uomo, si è comuynque osservato che in alcuni soggetti con MRGE questo riflesso può essere ridotto o assente.

RESISTENZA DELLA MUCOSA ESOFAGEA E RIGENERAZIONE EPITELIALE:

Se analizziamo gli effetti della MRGE su base cellulare si è visto come la patologia che si instaura sia il risultato della retrodiffusione degli ioni H+ nella mucosa esofagea con conseguente acidificazione cellulare e necrosi. Ma la mucosa possiede meccanismi di diefsa fisiologici (adeguata vascolarizzazione…………metabolismo cellulare ottimale…………………replicazione cellulare adeguata……………..integrità tissutale) e morfologici per opporsi a questa acidificazione cellulare.

L’epitelio della muvosa esofagea per la propria costituzione cellulare, per la capacità di aumentare il turnover di replicazione cellulare ed il suo metabolismo, per la presenza di spesse “tight junctions” ha una elevata resistenza intercellulare e cellulare ai movimenti di ioni; ciò garantisce un’adeguata difesa di fronte ai contenitori acidi e/o alcalini che fisiologicamente prendono contatto con la mucosa esofagea. Quando avviene una prolungata e ripetuta o massiva esposizione a sostanze lesive la retrodiffusione di ioni H+ può superare le capacità di difesa della mucosa e causare la necrosi cellulare; alla necrosi consegue un aumento della permeabilità epiteliale ed, in pratica un circolo vizioso con ulteriore danno mucoso sino ad aversi un quadro endoscopico che può progressivamente mostrare i seguenti segni:

ierpemia e edema———-ulcerazione della mucosa———–rigidità parietale———-stenosi———esofago di Barrettt———–adenocarinoma.

Martigues - Francia, Arpile 2010.

MRGE E HELICOBACTER PYLORI (HP).

L’ubiquitarietà della diffusione dell’infezione da Hp e la sua elevata prelevanza (50-60%) nella popolazione mondiale hanno stimolato negli ultimi anni numerosi studi sul rapporto tra infezione da Hp e MRGE, rapporto che rimane a tuttoggi complesso e controverso.

La prelvanza dell’infezione da Hp nei pazienti con MRGE è pari al 40% circa con un range compreso tra il 20 e l’88%, sembra aumentare con l’età senza differenza di sesso, e associarsi, negli adulti a forme più lieve di esofagite e a minori complicanze rispetto agli individui Hp negativi. Alcuni dati suggeriscono addiritura che un’infezione della mucosa gastrica sostenuta da ceppi cagA positivi, possa svolgere un ruolo protettivo nei confronti della MRGE e delle sue complicanze.

Il ruolo nel determinismo della MRGE può essere di tipo si adiretto che indiretto: colonizzazione del cardias, liberazione di citochine ed ossido nitrico, iperproduzione di prostaglandine, induzione di rilasciamenti rapidi dello SEI, ipersecrezione acida gastrica secondaria alla gastrite antrale nei pazeinti con ulcera duodenale sono alcuni dei possibili meccanismi favorenti la MRGE.

L’eventuale meccanismo protettivo dell’Hp nei confronti della MRGE è tutt’altro che chiarito e potrebbe consistere in un’iposecrezione acida secondaria alla gastrite del corpo associata a riduzione dei recettori muscarinici M3 che mediano la secrezione acida, al ruolo tampone dell’ammoniaca e di altre amine prodotte dal batterio, all’azione acido inibente dell’ossido nitrico la cui sintesi è stimolata dall’infezione.

Per quanto riguarda il rapporto Hp-esofago di Barrett (EB), da una metanalisi di 19 studi emerge una prevalenza dell’infezione da Hp nei pazienti con EB pari al 33% con un range però estremamente ampio, compreso tra 0 e 88%. Rimane ancora sconosciuto l’eventuale ruolo dell’Hp nella progressione dell’EB in adenocarcinoma, sembra comunque che displasia, sovraespressione del gene P53 e metaplasia intestinale di tipo 3 siano significativamente più comuni nei pazienti nei quali l’esofago di Barrett è complicato da una sovrainfezione da Hp.

Il problema dell’eradicazione rappresenta pertanto un problema scotante. Esistono in letteratura pochi e controversi dati sull’efficacia dell’eradicazione dellHp sul miglioramento sintomatologico e sulla storia naturale della MRGE ed in particolare è ancora dibattuto se la MRGE può comparire de novo o essere slatentizzato della terapia eradicante. Schultze et al, in uno studio condotto sulla reinfezione da Hp in coppie di sposi, ha notato che 10 dei 16 pazienti con ulcera duodenale che non sono andati incontro a reinfezione hanno sviluppato esofagite da reflusso, supportando in prima istanza l’ipotesi che la MRGE può comparire de novo dopo una terapia eradicante. Successivi studi hanno documentato in pazienti con ulcera peptica un’incidenza dell’esofagite post-eradicazione variabile dal 5 al 26% ma tale incidenza passa al 7% nei soggetti con mucosa esofagea normale prima della terapia eradicante.

E’ stato suggerito che il trattamento con inibitori di pompa protonica (IPP) induce nei soggetti Hp positivi una variazione della topografia e della severità della gastrite cronica, LOCALIZZATA A LIVELLO più prossimale nel corpo e nel fondo dopo la terapia. La prevalenza della gastrite atrofica nei pazienti con Hp positivi varia dal 15 al 45% e l’incidenza della gastrite atrofica, nei pazienti con trattamento cronico con IPP, è compreso tra l’1 e il 25% con un incremento annuo del 6.1 contro lo 0% nei pazienti sottoposti a fundiplicatio. Tra i posiibili meccanismi sottostanti lo sviluppo di atrofia gastrica nei pazienti con Hp poistivi posti in terapia antisecretiva, ancora oggetto di studio, ricordiamo la produzione di sostanze con azione tampone sull’acidità gastrica, l’ipergastrenemia cronica indotta sia dal batterio che dai farmaci antisecretivi, la somiglianza antigeniica tra Hp e mucosa gastrica, il genotipo (sembra esserci una correlazione tra il genotipo HLA-DQA e l’incidenza di gastrite atrofica in pazienti Hp posiitivi).

Discussa è l’influenza dell’infezione dell’Hp sulla guarigione della MRGE. Alcuni studi clinici hanno dimostrato, infatti una maggiore percentuale di guarigione nei pazienti con MRGE Hp positivi, probabilmente per una maggiore efficacia degli IPP in questi pazienti. Verdu’ ha infatti, dimostarto valori di Hp gastrico significativamente più alti nei soggetti Hp positivi durante trattamento con IPP rispetto ai negativi. da un ametanalisi di 3 strudi è inoltre, emerso che il 365 DEI PAZIENTI CON MRGE con Hp positivi hanno un minore rischio di recidiva durante la terapia di mantenimento con omeprazolo rispetto ai pazienti Hp negativi,mentre non esistono differenze tra guarigione di esofagite e miglioramento della pirosi tra i due gruppi.

MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA MRGE

La storia naturale della MRGE è caratterizzatada un andamento clinico progressivo, con alternanza di periodi di benessere e di recidiva sintomatologica, in cui la severità dei sintomi non è sempre specchio fedele della gravità del danno sottostante.

Accanto ad una sintomatologia tipica (pirosi retrosternale e rigurgito), che indirizza correttamente alla diagnosi, vanno considerate le manifestazioni atipiche (dolore toracico, patologie otorinolaringoiatriche (ORL), etc), meno comuni e meno specifiche della MRGE, ma causa di maggiori problematiche diagnostiche e le complicanze, possibile esordio di tale patologia (esofagite, stenosi peptica, esofago di Barrett).

I SINTOMI ESOFAGEI:

  • PIROSI (BRUCIORE DI STOMACO)

E’ sicuramente il sintomo più cartteristico della MRGE e consiste in una sensazione di bruciore localizzata in sede retrosternale e talvolta all’epigastrio, irradiato fino alla gola; questo sintomo tende a peggiorare con la posizione supina o flessa, nel periodo postprandiale e in seguito a sforzi che comportino un aumento della pressione intra-addominale.

La pirosi può essere classificata come moderata, severa o molto severa; la sua intensità non è correlata alla gravità del quadro anatomico, tanto che si possono configurare quadri di esofagite severa con sintomatologia clinica modesta io viceversa.

Si ritiene che il meccanismo che determina la comparsa di questo sintomo sia quello della stimolazione delle terminazioni nervose localizzate nello strato profondo dell’epitelio esofageo da parte dal materiale refluito dallo stomaco anche in essenza di lesioni macroscopiche; molte volte né il paziente né il medico distinguono lòa pirosi dal dolore o bruciore “di stmaco”; l’analisi poco attenta di questo sintomo porta facilmenmte ad una diagnosi clinica di disturbi etichettati come gastrite o dispepsia che vengono accettati con relativa serenità dal paziente, in quanto patologie note, diffuse e con prognosi fausta, ma che ritardano di molto l’inizio di una terapia effiacce ed adeguata in modi e tempi.

Al contrario il riconoscimento della pirosi come sintomo che identifica la presenza del reflusso gastroesofageo risulta di estrema importanza perchè è spesso sufficiente, da solo ad orientare il medico verso una diagnosi corretta; infatti la sua specificità oscilla tra il 60 l’89% anche se la sua sensibilità è minore (36-7o%).

  • RIGURGITO

Consiste nel ritorno spontaneo in esofago e/o faringe di materiale gastrica o intestinale che si distingue del vomito perchè non si associa a nausea, conati nè a contrazione del diaframma o della parete addominale; può accentuarsi dopo pasti abbondanti o con la flessione del busto in avanti. La presenza di rigurgito solo in concomitanza di eruttazione dopo un pasto abbondante non ha significato patologico mentre, se associato a pirosi o se presente in modo continuativo durante il periodo notturno o durante tutta la giornata, rappresenta un sintomo fortemente rappresentativo di patologia da reflusso.

Esistono altri sintomi, che pur evocando l’origine esofagea, non sono caratteristici di malattia da RGE.

  • DISFAGIA

Rappresenta la difficoltà di transito del bolo alimentare attraverso l’esofago. Si parla di disfagia alta o orofaringea, manifestazione di problemi neuromuscolari, centrali o periferici, limitanti la normale coordinazione che garantisce l’inizio della deglutizione, bassa o esofagea se avvertita a livello del giugolo o in sede retrosternale, espressione tardiva della malattia da RGE. Tale sintomo, se progressivo e/o accompagnato ad odinofagia (dolore alla deglutizione), può essere sinonimo di complicanze organiche delle lesioni della mucosa (ulcerazioni, stenosi, metaplasia (Barrett) o carcinoma dell’esofago) e deve pertanto essere sempre considertao un segnale di allarme da valuatre con appropriate indagini strumentali per escludere sottostanti patologie organiche dell’esofago.

  • BOLO FARINGEO

Viene spesso confuso con la disfagia ed è quindi importante, in presenza di un paziente che riferisce una sensazione di corpo estraneo o nodo in gola, indipendentemente dell’altto della deglutizione, differenziare le 2 situazioni cliniche. In realtà si tratta di un sintomo presente abbastanza frequentemente nella popolazione generale, soprattutto nelle donne.

Questo disturbo è determinato, in pratica dalla contrazione spastica della muscolatura faringea (muscoli cricofaringei) probabilamente quale tentativo di sviluppare un ulteriore sfintere protettivo nei confronti del reflusso stesso.

Oggi si ritiene che tale sintomo sia l’espressione di un reflusso gastroesofageo in peersone con particolare labilità ansioso-emotiva o veri e propri disturbi psichiatrici e/o disturbi del sistema neurovegetativo.

Caratteristicamente, infatti la sola terapia antireflusso, generalmente molto efficace su alrti disturbi o patologie è meno efficace nel controllo di questo sintomo in assenza di un adeguato terapia mirata ansiolitica o con altri psicofarmaci, anch’essa però insufficiente senza un indonea prevenzione del reflusso.

Alcuni pazienti affetti da MRGE accusano una sintomatologia che difficilmente, di per sè, può orientare inizialmente verso la diagnosi corretta.

Tra questi, il DOLORE TORACICO

abitualmente avvertito in sede retrosternale ed irradiato al dorso, è un sintomo importante non solo perchè è presente fino al 50% e nel 10% può essere l’unico sintomo, ma nache perchè la sua presenza richiede l’esclusione certa della natura cardiaca. In alcuni casi di pazienti affetti da cardiopatia ischemica è stato possibile osservare correlazione tra dolore toracico ed episodi di RGE così come sono stati osservati aritmie cardiache in concomitanza di episodi di reflusso in pazienti soottoposti a registrazione simultanea da pH esofageo ed elettrocardiogramma (ECG) per un periodo di 24 ore. La sua origine è legata sia alla stimolazione dei chemiorecettori acido-sensibili della mucosa esofagea, sia ad una alterazione della motilità, peraltro frequentemente presenti nei pazienti con reflusso

La storia clinica frequentemenete non permette di diostinguere tra dolore toracico di origine esofagea o cardiaca, anche se alcune carateristiche possono essere d’aiuto nel tentativo di discriminare l’origine.

DOLORE TORACICO CARDIACO

  • durata di qualche minuto
  • peggioramento dopo sforzo fisico
  • miglioramento con il riposo
  • sede retrosternale con frequente irradiazione laterale (braccio sinistro)
  • miglioramento o risoluzione con nitroderivati
  • associazione con altri sintomi e/o fattori di rischio cardiovascolare

DOLORE TORACICA DA MRGE

  • durata di ore o giorni
  • peggioramento post-prandiale
  • peggioramento in posizione supina
  • sede retrosternale
  • miglioramento o risoluzione con antiacidi
  • associazione con altri sintomi esofagei

Comunque sia, è preciso dovere del medico escludere, in prima istanza una possibile genesi cardiaca del dolore toracico con livelli di approfondimento diagnostico che dipenderanno dall’età del paziente, dall’anamnesi e dalla particolare situazione clinica.

succesivamente in presenza di negatiivtà delle indagini effettuate si procederà ad esplorare possibili cause esofagee, e se posiibile a collegarle temporalmente al dolore. Se la causa è infatti la MRGE, la terapia antisecretiva risulterà efficace e potrà rappresentare anche un criterio diagnostico ex juvantibus.

MAREMMA - GROSETTO.

MANIFESTAZIONI OROFARINGEE

I disturbi e le patologie ORL che possono riconoscere il reflusso quale causa o concausa, e che possono quindi giovarsi di un trattamento in tale senso, e che possono quindi giovarsi di un trattamento in tale senso, sono numerose, spaziando dalla semplice (ma molto fastidiosa) faringite cronica o da altri disturbi transitori recidivanti fino a patologie croniche a livello delle corde vocali o di altri distretti.

I vari sintomi e patologie di seguito descritti possono presentarsi isolamente o associati tra loro, senza che sia ancora ben spiegabile cosa dtermina una evoluzione rispetto ad un’altra.

FARINGITE CRONICA (mal di gola ricorrente)

Si tratta di un disturbo estremamente frequente, erroneamente ritenuto di natura infettiva e generalmente tarttato, con scarso successo, con terapia antibiotica. Le infezioni batteriche della faringe sono invece estremamente rare, se si escludono le vere e propri tonsilliti acute che si manifestano con forte dolore, difficoltà a deglutire, placche e febbre. La faringite si presenta invece tipicamente con bruciore di gola unico sintomo isolato.

IPERSECREZIONE CATARRALI E SCIALORREA

Si tratta di disturbi spesso riconducibile ad un reflusso sottostante, in grado di determinare col tempo un aumento della secrezione mucosa a livello delle vie aereo-digestive superiori o una eccessiva produzione di saliva allo scopo, probabilmente di diluire e neutralizzare la secrezione acida. Uno dei sintomi caratteristici connessi all’ipersecrezione catarrale è il frequente bisogno di raschiare la gola.

MANIFESTAZIONI RESPIRATORIE

Le manifestazioni respirtaorie della MRGE, nel 30% dei casi accompagnate da scarsa sintomatologia digestiva classica, includono laringospasmo, l’asma, la tosse cronica, le polmoniti ricorrenti e la fibrosi polmonaare intertiziale.

L’identiificazione dei sintomi respiratori della MRGE non è facile. Il quadro clinico spesso è complicato da una grande varietà di sintomi e, spesso, i pazienti da sintomi respiratori della MRGE hanno tracciati pH-metrici ed endoscopici normalii.

I sintomi respiratori associati alla MRGE mostrano un npeggioranmento in posizione supina, dopo i pasti e dopo il consumo di alcool.

TOSSE RICORRENTE

La tosse è un sintomo comune a molte patologie dell’apparato respiratorio.

Quando ogni altra causa sia stata esclusa e quando il sintomo si presenti isolato od associato ad altri possibili sintomi correlabili al reflusso bisogna sempre pensare a tale ipotaesi. In tali casi l’idonea terapia può portare alla risoluzione del sintomo. La tosse rappresenta in tal caso un meccanismo riflesso di protezione delle vie aeree dal reflusso stesso alla reazione irritativa della mucosa della faringe, della trachea o die bronchi.

LARINGOSPASMO

Con questo termine definiamo la chiusura improvvisa della laringe per spamo delle corde vocali, che si manifesta soggettivamente con un brusco arresto della respirazione (dispnea laringea) di natura variabile, ma generalmente piuttosto breve. A causa della riduzione di ossigeno, il paziente diventa cianotico, ma sebbene tali evenienze allarmino ovviamnete il paziente stesso ed eventuali familiari, rapidamente lo spasmo si risolve senza particolari conseguenze, a differenza di un’altra situazione simile ma ben più pericolosa, l’edema della glottide, caratteizzato da un vero e proprio rigonfiamento improvviso delle corde vocali che chiude lo spasmo respiratorio.

Episodi di laringospasmo sono particolarmente frequenti di notte e nel bambino, sebbene situazioni analoghe possano presentarsi non di rado anche nell’adulto, dove vengono spesso confuse con le apnee notturne, con le quali peraltro, come abbiamo visto, il reflusso può essere correlato. E’ oggi ormai documentato sia da studi con pH- metria che dai risultati della terpia specifica antireflusso, che il laringospasmo, per anni ritenuto, al pari dell’edema della glottide, un disturbo su base allergica, è una manifestazione extraesofagea del reflusso.

Il laringospasmo sarebbe in tal caso un fenomeno di tipo protettivo delle vie aeree nei confronti dell’inspirazione di secrezione acide a livello della trachea e dei bronchi.

ASMA

E’ la manifestazione più diffusamenete indagata. Le crisi nella MRGE compaioni tipicamente di notte, dopo i pasti e l’ingestione di alcool, o dopo l’assunzione di posizione favorenti il reflusso.

I meccanismi coivolti nella patogenesi dell’asma da reflusso sono:

  • Irritazione diretta della mucosa delle vie respiratorie con induzione di broncospasmo.

I dati a sostegno di questa sono:

effetto broncocostrittivo indotto, dall’installazione di piccole quantità di acido cloridrico a livello tracheale;

Documentazione di aspirazione di particelle di cibo nei polmoni di pazienti asmatici;

Rilievo di pH-metrico di reflusso patologico nel 63% di bambini affetti da asma e bronchite cronica ricorrente.

  • Riflesso esofago-bronchiale vago-mediato.

Studi condotti sull’animale e sull’uomo hanno dimostrato che l’infusione in esofago di una soluzione acida causa una desaturazione areteriosa in ossigeno e un incremento delle resistenze delle vie aeree che regrediscono prontamente con l’assunzione di antiacidi.

Tale risposta broncocostrittiva all’infusione di acido nell’esofago è risultata abolita, nei cani, dalla vagotomia.

E’ lecito, pertanto, ipotizzare un’eziologia esofagea nei pazienti con crisi asmatiche ricorrenti che presentino le caratteristiche succitate, in assenza di una chiara storia di atopia, e/o quando vi è risposta soddisfacente ai broncodilatatori o alla terapia steroidea e procedere, quindi, con le indagini volte alla dimostrazione della sua reale esistenza, quale l’EGDS che documenta la presenza di esofagite e la pH-metria delle 24 ore che permette di rilevare il reflusso patologico e di correlarlo ai sintomi rtepiratori. Questi pazienti troveranno enorme beneficio della terapia medica con IPP che dovrà essere somministata a dosaggi elevati e per lunghi periodi di tempo e che può rappresentare anche un utile test diagnostico.

Montmartre giugno 2009.

Montmartre giugno 2009.

ESOFAGO DI BARRETT (EB)

L’EB descritto per primo da Norman Barrett nel 1950, è una lesione precancerosa caratterizzata dalla sostituzione a livello della porzione distale dell’esofago del normale epitelio squamoso pluristratificato con epitelio cinlindrico colonnare. Attualmente viene considertao come la conseguenza di RGE cronico che determina la comparsa di una condizione infiammatoria i cui processi di riparazione portano alla proloiferazione di cellule che si differenziano verso un epitelio di tipo gastrico o intestinale. L’epitelio colonanre si estende variabilamnete in senso prossimale in forma di isole o lingue oppure in senso circonfernziale. Se l’estensione è limitata, la diagnosi endoscopica è difficile in quanto la metaplasia è difficilmente distinguibile dalla normale giunzione mucosa esofago-gastrica (linea Z); si parla in questiocasi di esofago di Barrett solo quando la linea Z appare a più di 3 cm dalle pliche gastriche cardiali.

Le informazioni sulla prevalenza dell’esofago di Barrett nella popolazione generale sono scarse, verosimile conseguenza della paucisintomaticità di tale patologia che non dà manifestazioni cliniche peculairi, ma una sintomatologia che, quando presente, è quella della MRGE.

E’ utile ricordare che in corso di riduzione o scomparsa dei sintomi in un paziente affetto da tempo da MRGE non adeguatamente trattato, vi è un’alta probabilità di sviluppare metaplasia intestinale.

La prevalenza dell’EB in USA oscilla tra 18 e 376/100000 abitanti a seconda che venga calcolata sulla base dei rilievi endoscopici o di studi postmortem.

La frequenza dell’EB aumenta proporzionalmente all’età raggiungendo un plateau intorno ai 60 – 70 anni con predilezione per il sesso maschile (rapporto 4:1) verosimilmente legata ad un maggiore consumo di alcool e di sigarette. Esiste una stretta correlzione tra estensione della metaplasia e severità della MRGE e dell’esofagite. Il rischio di sviluppare un EB è, infatti maggiore in caso di precoce esordio della sintomatologia da reflusso, cronicità dei sintomi e instaurarsi delle complicanze. Anche il rischio di cancerizzazione nella polpolazione con EB è nettamente superiore rispetto a chi non presenta tale lesione. L’adenocarcinoma su EB mostra, infatti una prevalenza compresa tra l’8 e il 15% con età media intorno ai 60 anni. Al momento della prima diagnosi di EB, quindi circa 1 paazinete su 10 presenta già un adenocarcinoma. Stenosi (prevalenza < 4 – 20%), ulcera (prevalenza 2-7%), sanguinamento (prevalenza < 2%), perforazione (< 0,2%) sono complicanze locali piuttosto frequenti.

DIAGNOSI

La diagnosi è basata essenzialmente sul reperto istologico-bioptico in quanto il solo esame endoscopico non è in grado di confermare nè di escludere con certezza tale condizione, soprattutto in presenza di infiammazione esofagea.

In base all’estensione della metaplasia oltre la porzione mediana delll’esofago si distinguono 2 tipi di EB: un tipo corto e un tipo lungo, quest’ultimo maggiormente associato ad evoluzione di adenocarcinoma.

L’endoscopia deve sospettare un EB quando il giunto esofago-gastrico (limite superiore delle pliche gastriche o punto di passaggio tra l’esofago tubulare e lo stomaco sacciforme) e la linea Z (giunzione tra epitelio colonanre ed epitelio squamoso, indiuviduata da un brusco cambiamento di colore della mucosa, non coincidono, come di norma, per risalita di quest’ultima.

Data la variabilità istologica della zona giunzionale si è adottato, per convenzione, il criterio di considerare affetti da EB solo i pazienti nei quali erano presenti almeno 3 cm di metaplasia colonanre. Più recentemente tuttavia, si è proposto di considerare come EB tutte le forme in cui è presente metaplasia di tipo intestinale (la sola a rischio di cancerizzazione), anche se sotto ai 3 cm (Barrett corto).

A seconda della distribuzione topografica dell’epitelio metaplasico si identificano 3 tipologie:

  • A isole: aree tonde o lineari colonnare all’interno della mucosa esofagea squamosa, senza connessione con la mucosa gastrica.
  • Non circonfernziale o indeterminato: digitazione di epitelio colonnare che si estendono prossimalmente alla linea Z.
  • Circonferneziale: interessanmento circonferenziale della porzione distale dell’esofago.

Lesioni degli epiteli ghiandolari

  • Metaplasia intestinale
  • displasia di grado lieve
  • Displasia di grado moderato-grave. Quest’ultima categoria include anche il carcinoma intraghiandolare (intraepiteliale, in situ). La definizione di carcinoma intramucoso (senza superamento della muscolaris mucosae), versus il carcinoma avanzato non è applicabile in biopsia endoscopiche.

La diagnosi di certezza di EB, date le somiglianze istologiche con i corrispondenti tipi di mucosa gastrica, deve essere posta solo in presenza del dato endoscopico della sede del prelievo in cm dalla giunzione gastroesofagea.

Risulta evidente, pertanto l’importanza di sottoporre il paziente ad un preciso programma di sorveglianza endoscopica, per accertare l’esistenza della displasia e quindi diagnosticare precocemente l’evoluzione neoplastica.

La displasia impone atteggiamenti diversi a seconda che si tratti di dispalsia di basso grado o di alto grado. Il follow up consigliato da diversi autori prevede:

  • un controllo endoscopico-bioptico dopo 3 mesi di terapia antireflusso e dopo eradicazione di Hp (ove presente nel campionamento gastrico e/o esofageo), se nel primo esame era presente una forte infiammazione o displasia (per rivalutare o confermare l’eventulae presenza di displasia, meglio evidente dopo la riduzione/scomparsa della reazione infiammatoria)

Successivamente si psossono prevedere 3 possibilità:

  1. In caso di assenza di displasia un nuovo controllo endoscopico-bioptico dopo 2 anni.
  2. In presenza di ispalsia di basso grado controlli endoscopici annuali.
  3. In caso di dispalsia di grado elevato un ricontrollo immediato di conferma e quindi o un intervento chirurgico resettivo o controlli ognio 3 mesi.

DIAGNOSI

Per la diagnosi e per indicare l’origine esofagea dei sintomi lamentati dal paziente sono indicati vari esami tra i quali:

  • RX grafia tubo digerente prime vie: valutazione decorso e calibro dell’esofago; studio della giunzione esofago-gastrica (ernia iatale)
  • EGDS (esofagogastroduodenoscopia): valutazione della mucosa esofagea (esofagite, esofago di Barrett, ecc)
  • pH-metria esofagea delle 24 ore: valutazione del reflusso aciso
  • Manometria esofagea (durata esposizione all’acido, correlazioni con i sintomi)

Le metodiche elencate forniscono informazioni complementari con diversa valenza diagnostica. La diagnosi di RGE è essenzialmente anamnestica. E’ infatti noto, che circa la metà delle endoscopie in paziente con RGE è negativa e che non esiste alcuna correlazione tra i sintomi e l’entità delle lesioni rilevabili endoscopicamente. Per tali motivi la pH-metria e non l’endoscopia, è il vero gold standard diagnostico.

D’altro canto è stato dimostarto che l’anamnesi ha una elevata sensibilità (96%) nel rilevare i sintomi indicativi di RGE. maggiore dell’endoscopia e paragonabile alla pH-metria delle 24 ore. Analogamente, l’uso terapeutico e per un breve periodo di dosi piene di inibitori di pompa protonica (IPP), come l’esomeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo…, ciò che viene definito “IPP test”, ha una accuratezza diagnostica pari e talvolta superiore alla pH-metria delle 24 ore in paziente con esofagite. Le linee-guida di Genval sul RGE concordano su questo punto, laddove suggeriscono che la valutazione accurata della pirosi, seguita da un trattamento empirico con IPP, può rappresentare una strategia appriopriata in molti pazienti.

IN UN PAZIENTE CON SINTOMI DI RGE E’ NECESSARIO ATTUARE UNA STRATEGIA DIAGNOSTICA CHE HA 2 SCOPI
FONDAMENTALI:

ACCERTARE LA PRESENZA DI ESOFAGITE:

Il primo obiettivo risulta molto importante perchè consente di definire in maniera correttta sia l’approcio terapeutico che il monitoraggio successivo del paziente. Esso non può prescindere da una valutazione morfologico-endoscopica della mucosa dell’esofago, dal momento che il quadro clinico, specie se atipico, non consente di stabilire l’esistenza e la severità delle lesioni anatomiche.

D’altro canto l’esame endoscopico rappresenta un accertamento invasivo, gravato da costi gestionali e spesso non disponobile in tempi rapidi. Ne consegue l’opportunità di individuare alcune categorie di pazienti nei quali esso possa essere per lo meno rinviato e in cui sia ragionevole iniziare il tarttamento anche in assenza di indagini.

INDICAZIONI CLINICHE PRINCIPALI ALL’ESECUZIONE DI EGDS:

  1. Nei pazienti con sintomi tipici associati a sintomi di allarme quali la disfagia, il calo ponderale, l’ematemesi e/o la melena (per escludere ulcere o stenosi e neoplasie esofagee)
  2. nei pazienti con sintomi atipici (dolore toracico, sintomi repiratori od oro-faringei) dopo valutazione specialistica (cardiologica, otorinolaringoiatra, pneumologica)
  3. nei pazienti che presentano sintomi tipici persistenti durante il tarttamento o che recidivano precocemente alla sospensione dello stesso, se non era stata effettuata prima dell’inizio del trattamento
  4. nei pazienti con sointomi di recente insorgenza ed età > 45 anni
  5. nel follow-up in caso di recidive con cambiamento di sintomatogia e/o comparsa di sintomi d’allarme
  6. nei pazienti con sintomi di lunga durata (> 5 anni), una sola volta, per escludere esofago di Barrett
  7. nel follow-up di pazienti con esofago di Barrett.

L’ENDOSCOPIA GENERALMENTE NON E’ INDICATA:

  1. nei pazienti con sintomi tipici, di età inferiore a 45 anni, che rispondono al tarttamento
  2. nel follow-up in assenza di variazioni di sintomi e/o di esofago di Barrett.

Sono stati fatti vari tentativi di classificazione endoscopica della gravità dell’esofagite delle quali la più seguita è quella di Savary-Miller:

  • TIPO 1: edema, iperemia, erosioni puntiformi non confluenti
  • TIPO 2: erosioni confluenti, che non interessano l’intera circonferenza dell’esofago
  • TIPO 3: erosioni diffuse all’intera circonferenza dell’esofago
  • TIPO4: ulcera cronica, stenosi ed esofago di Barrett.

CRITERI per la diagnosi endoscopica di esofagiti:

il requisito minimo perchè si possa formulare la diagnosi di esofagite è il riscontro di almeno una erosione a partenza dalla giunzione squamo-colonnare (esofagite di I grado di Savary-Miller). Non viene invece considerata importante la sola presenza di eritema della mucosa, dal momento che si tratta di un reperto aspecifico, spesso transitorio (rilevabile nel 60% dei pazienti normali), soggetto alla variabilità del giudizio dell’osservatore. L’esame istologica, generalmente, non è indicato per formualre la diagnosi di esofagite (sia in assenza che in presenza di erosioni) ma è necessario in presenza di complicanze (ulcere, stenosi) o in caso di sospetto di esofago din Barrett.

Per semplicità ci conviene definire come lieve l’esofagite di I grado di Savary (una o più erosioni lineari al III distale esofageo) e come severa quella dal II e IV grado.

STABILIRE SE LA SINTOMATOLOGIA E’ CORRELATA AL FENOMENO DEL REFLUSSO:

Il raggiungimento di questo secondo obiettivo, cioè quello di dimostrare l’esistenza di un nesso causa-effetto tra il sintomo e il reflusso, diviene rilevante soprattutto in 2 circostanze: in alcuni pazienti in cui l’esame endoscopico risulta negativo, ed in quelli con sintomi atipici. La metodologia diagnostica utilizzata a questo scopo è rappresentata dalla pH-metria esofagea di lunga durata. Essa costituisce l’unico mezzo per valutare l’esposizione all’acido della mucosa esofagea nell’arco delle 24 ore e soprattutto consente di stabilire l’esistenza di una relazione temporale tra il reflusso e l’insorgenza dei sintomi. Si tratta peraltro di una metodica invasiva, utilizzata solo in centri specialistici, la cui sensibilità diagnostica in genere non supera il 70%. E’ necessario pertanto che il suo impiego sia basato su corrette indicazioni cliniche.

INDICAZIONI CLINICHE ALL’USO DELLA PH-METRIA ESOFAGEA:

  1. asma in paziente adulto, non allergico, con sospetto reflusso (un test positivo non prova causalità)
  2. laringite o tosse con sospetto che possano essere dovuti a reflusso
  3. dolore toracico in pazienti con valutazione cardiaca completa negativa
  4. nei pazienti con siontomi tipici o atipici ed esame endoscopico normale con scarsa risposta ad una terapia antisecretiva maggiore con inibitori della pompa protonica (mentre il paziente assueme il farmaco)
  5. valutazione preoperatoria per chirurgia antireflusso in pazienti con endoscopia negativa
  6. valutazione postopertaoria in pazienti con sintomi persistenti o poco modificati dall’intervento.

Probabilmnete la più importante indicazione per la pH-metria esofagea ambulatoriale in campo terapeutico consiste nell’individuare la cause di insuccesso del trattamento effettuato. La documentata persistenza di eccessivi eventi di reflusso è certamente utile nel dimostrare il fallimento della terapia impiegata e nel suggerire un trattamento più aggressivo. Tuttavia, la precisa sensibilità e specificità della metodica in questa applicazione clinica non sono ancora definite.

MANOMETRIA ESOFAGEA:

E’ indicata per lo studio della propagazione persistaltica e del rilasciamento sfinteriale. il test, eseguito a digiuno, consente di rilevare una zona di costante innalzamento pressorio, corrispondente allo sfintere esofageo inferiore(SEI) nel cui contetso è identificabile il punto di inversione pressoria, corrispondente al passaggio tra cavità addominale e toracica che consente di individuare e misurare la lunghezza della porzione sfinteriale. L’analisi computerizzata consente ulteriori misurazioni, che aumentano l’accuratezza diagnostica della manometria.

La manometria riveste un ruolo importante nella valutazione preoperatoria dei pazienti candidati all’intervento chirurgico antireflusso in quanto consente di rilevare defict sfinteriali, presenti in circa la metà dei pazienti, e delle motilità del corpo esofageo. E’ noto infatti che alterazioni motorie esofagei (quali per esempio contrazioni di ridotta ampiezza, contrazioni interrotte o non trasmesse, quadro pseudo-acalasico nelle stenosi) sono presenti in maggiore misura nei soggetti con esofagite grave e preludono a recidive della sintomatologia alla sospensione della terapia farmacologica. Un ulteriore importante ruolo della manometria è nella diagnosi precoce di malattie generalizzate, quali la sclerodermia in cui l’esecuzione di una plastica antireflusso standard (sec. Niessen e varianti può causare una disfagia postoperatoria peristente è più debilitante del RGE stesso).

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LE COMPLICANZE DEL REFLUSSO

Se il reflusso avviene ogni tanto non provoca conseguenze importanti. Quando invece è molto frequente diventa una malattia. I suoi sintomi sono più gravi e le conseguenze maggiori. le complicanze più comuni sono:

  • l’esofagite (infiammazione dell’esofago): è causata dal contatto tra l’acido risalito dallo stomaco e l’esofago. Il contatto tra acido ed esofago è dannoso perchè l’esofago (al contrario dello stomaco) non sopporta l’acido al suo interno. L’aicdo irrita l’esofago e provoca infiammazione e ferite, più lungo è il tempo di contatto tra acido ed esofago e più gravi sono i danni provocati.

l’esofagite può causare: difficoltà a deglutire, sanguinamento, ulcere e cicatrici, stenosi (restringimento dell’esofago).

  • la stenosi esofagea: le infiammazioni provocate dall’esofagite causano ferite, queste cicatrizzano ed a lungo andare possono restringere l’esofago
  • l’esofago di Barrett: il contatto prolungato tra acido ed esofago può fare cambiare le cellule che lo rivestono. La sostituzione del tipo di cellula è un tentativo dell’esofago di difendersi dall’acido. L’esofago di Barrett è un lesione pre-tumorale, quindi aumenta le probabilità di una persona di sviluppare un cancro all’esofago. Ciò non significa che tutte le persone che soffrono di esofago di Barrett sviluppano cancro, questo succede circa nel 2-5% dei casi.

ALTRI DISTURBI LEGATI AL REFLUSSO: i disturbi legati al reflusso sono molti; alcuni sono una conseguenza del reflusso, altri sono una causa del reflusso, nel senso che possono favorirlo o aggravarlo.

I principali disturbi legati al reflusso sono:

  • l’ernia iatale:
  • l’infezione da Helicobacter pylori.

TERAPIA

Lo scopo della terapia (tp) del RGE è quello di alleviare la sintomatologia dovuta al reflusso e di ottenere la guarigione delle lesioni anatomiche dell’esofago distale, quando presenti. Esso viene perseguito agendo su 2 momenti patogenetici fondamentali e cioè cercando di ridurre sia il fenomeno del RGE che la lesività del materiale che refluisce nei confronti della mucosa esofagea.

La riduzione del reflusso è difficile da raggiungere in maniera completa con la terapia medica mentre la riduzione della lesività del refluito può essere ottenuta con farmaci antisecretori ad azione potente e prolungata.

TRATTAMENTO IN FASE ACUTA:

I mezzi sono rappresentati da: semplici modificazioni delle abitudini di vita del paziente quali:

  • ridurre il peso corporeo se in eccesso
  • non coricarsi dopo i pasti
  • non mangiare nelle 3 ore prima di coricarsi
  • dormire con il capo sollevtao rispetto all’asse del corpo
  • assumere pasti piccoli e poveri di grasso
  • astenersi dalle sostanze farmacologiche che possono favorire il reflusso come (nitrati, teofillina, diazepam, e calcio-antagonisti) e quelli capaci di danneggiare la mucosa esofagea (FANS, sali di ferro, alendronati…)
  • evitare sostanze potenzialmente reflussogene come cioccolata, menta, caffè, fumo e spezie, evitare indumenti stretti in vita.

LA TERPIA MEDICA:

va riservata ai pazienti in cui le modificazioni dello stile di vita non hanno sortito alcun miglioramento sintomatologico, e a quelli con esofagite.

  • FARMACI IN GRADO DI RIDURRE IL REFLUSSO (procinetici: domperidone e levosulpiride, farmaci ad azione antidopaminergica, rispetto al metocopramide, sono più sicuri e dotati di minori effetti indesiderati a carico del sistema nervoso centrale anche se stimolano la produzione di prolattina). Sono farmaci che rendono più rapido lo svuotamento gastrico, stimolano la motilità dello stomaco, rendono più efficiente la clearence esofagea e migliorano il tono muscoalre dello sfintere esofageo inferiore (SEI).

Scarsa appare la letteratura sulla efficacia terapeutica dell’associazione di farmaci procinetici e antisecretori (IPP e H2 antagonisti) nel RGE. Esistono comunque alcune condizioni particolari nelle quali può essere utile associare questi farmaci: insuccesso della monoterapia, sintomi notturni, complicanze respiratorie, sintomi persistenti in pazienti critici con pH-metria negativa per reflusso patologico, reflusso severo in pazienti critici e predominanza del sintomo rigurgito.

  • FARMACI AD ATTIVITA’ CITOPROTETTIVA: agiscono a livello topico opponendosi all’azione lesiva delle sostanze presenti nel succo gastrico (pepsina, acido cloridrico, bile). In ambiente acido il sucralfato tende ad aderire alle lesioni mucose offrendo una vera e propria barriera meccanica e farmacologica nei confronti degli agenti lesivi. Nel tarttaemnto della MRGE ha mostrato un’efficacia superiore a quella del placebo e paragonabile a quella degli H2-antagonisti. Esso tende a rallentare la motilità gastrointestinale e l’effetto indesiderato più frequente è la stipsi.
  • AGENTI FARMACOLOGICI IN GRADO DI NEUTRALIZZARE LA SECREZIONE ACIDA (ANTIACIDI E ALGINATI): questa classe di farmaci può rappresentare il primo presidio terapeutico nelle forme tipiche con sintomi esattamente moderati e infrequenti, mentre non risulatno efficaci nelle forme severe e/o nella guarigione dell’esofagite. Agiscono rapidamente ma per breve tempo neutralizazndo il pH del refluito

Di grande aiuto risultano GLI ALGINATI, che comunque possono essere somministrati in combinazioni ad altri principi attivi nelle forme più severe. Il sodio alginato, infatti, a contatto con il contenuto acido dello stomaco precipita sotto forma di gel di acido alginico. La reazione del bicarbonato con l’acido cloridrico libera anidride carbonica gassosa che porta la struttura molecolare a griglia aperta di gel di alginato a galleggiare sulla superficie del contenuto gastrico; formando così una barriera capace d bloccare il reflusso in modo meccanico, tramite un’azione di “tappo” sulla valvola tra esofago e stomaco.

L’effetto del farmaco dura diverse ore e non sono segnalati particolari effetti collaterali o controindicazioni. L’azione maccanica del principio attivo risulta particolarmente utile anche in pazienti, come i colecistoctemizzati, in cui si può riscontrare un reflusso misto, acido e biliare. I sali biliari possono essere lesivi per la mucosa esofagea e in questi casi l’inibizione della sola componente acida gastrica non risolve il problema.

Particolare attenzione deve essere posta nel caso di uso cronico di antiacidi che, in qualità di prodotti da banco e per la capacità di controllare la sintomatologia, vengono spesso assunti senza prescrizione medica. Questi utilizzatori cronici sono maggiormente esposti al rischio di sviluppare patologie digestive severe con gradi severe di displasia. E’ pertanto compito del medico informare questi soggetti della necessità di effettuare una endoscopia del tratto gastrointestinale superiore.

  • AGENTI FARMACOLOGICI IN GRADO DI INIBIRE LA SECREZIONE ACIDA (H2-ANTAGONISTI, IPP): una recente meta-analisi di trial randomizzati ha sancito la predominante efficacia terapeutica degli inibitori della pompa protonica (IPP) nella terapia della fase acuta che in quella di mantenimento poichè assicurano la guarigione delle lesioni endoscopiche e un ottimo controllo dei sintomi sia di giorno che di notte in una maggiore proporzione di pazienti e per un periodo più lungo.

Nel trattamento della MRGE acquista notevole rilevanza la necessità di mantenere nel tempo la remissione sintomatologica ed endoscopica e di conseguenza l’analisi dei costi sia diretti (consulatzione mediche, indagini diagnostiche, trattamento sia medico che chirurgico) che indiretti (relativi alla riduzione della qualità di vita dei soggetti affetti, di difficile quantizzazione, e della produttività intesa come tempo sottatto all’attività lavorativa per la diagnosi e i controlli medici e come conseguenza diretta dello stato di malattia). Per quanto riguarda la valutazione costo-beneficio di un trattamento, si ritiene che il farmaco più idoneo sia quello capace di mantenere il paziente asintomatico e guarito delle lesioni per il maggiore tempo possibile senza effetti indesiderati, valutato in termini di numero di giorni “symptom free”. Gli IPP rappresnetano, anche in termini farmacoeconomici, il trattamento più vantaggioso nella gestione dei pazienti MRGE grazie ad un rapido processo di guarigione delle lesioni mucose e da un più rapido e duraturo sollievo sintomatologico rispetto alle altre classi di farmaci.

Il trattamento in fase acuta della MRGE risulta efficace nella grande maggioranza dei pazienti.

Moulin rouge-Pigalle-juin 2009.

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SCELTA DEL TRATTAMENTO

In presenza di sntomi tipici della MRGE (pirosi retrosternale e/o rigurgito) ed in assenza di sintomi di allarme (disfagia, calo ponderale ed ematemesi) può essere inizaito un trattamento in assenza di indagini diagnostiche.

LA SCELTA DEL TRATTAMENTO E’ INFLUENZAATA DALLA PRESENZA O MENO DELLA ESOFAGITE ALLA EGDSCOPIA.

  1. nei pazienti con sintomi ma senza esofagite o nei pazienti in cui non si procede all’esecuzione di un esame endoscopico l’opzione terapeutica è libera. La scelta della categoria di farmaci, della posologia e durata del trattamento dovrà essere basata soprattutto sulla severità della sintomatologia.
  2. nei pazienti con riscontro endoscopico di esofagite è indicato l’uso di IPP. La maggiore parte dei dati in letteratura indica che la dose standard di IPP (esomeprazolo 40 mg/die, omeprazolo 20 mg/die, lansoprazolo 30 mg/die, pantoprazolo 40 mg/die e rabeprazolo 20 mg/die), per 8 settimane è in grado di guarire il 90% delle esofagite di I grado. Nelle forma più severe è indicato l’impiego di dosi maggiori e/o di periodi più prolungati di trattamento. La scelta di terapie diverse (anti-H2 e/o procinetcici) è svantaggiosa sul piano del rapporto costo-beneficio per l’elevato numero di non-rsponders (circa 50%) da cui queste sono gravate.

CONTROLLO POST-TERAPIA:

è consigliabile EGDscopia di controllo solo nei pazienti che rimangono sintomatici dopo un corretto ciclo terapeutico e/o in pazienti con esofagite iniziale con grado > 1 (secondo la classificazione Savary-Miller).

TRATTAMENTO A LUNGO TERMINE:

il trattamento in fase acuta non è in grado di eliminare le cause della malattia, ma si limita a diminuire il potere lesivo del liquido che refluisce o a migliorare la motilità esofagea e gastrica, effetti questi che perdurano finchè viene somministarto il farmaco. Nel 50% dei casi sia i sintomi che l’esofagite si ripresntano nei 6 – 12 mesi dalla sospensione della terapia iniziale. Studi di follow-up dei pazienti con malattia da reflusso fino a 10 anni della diagnosi evidenziano come il 50 – 70% continua ad avere bisogno di terapia a cicli o continua.

Pertanto è necessario prendere in considerazione una terapia di mantenimento atta a controllare i sintomi e, qualora sia presente esofagite severa (grado II-IV) a mantenerla guarita al fine di prevenire le complicanze. Tale terapia può essere attuata sia in maniera continuativa con la dose minima efficace in grado di controllare i sintomi e/o le lesioni mucosali, sia a domanda, cioè per periodi brevi di 2-4 settimane quando si ripresnetano i sintomi.

Nei pazienti con sintomi saltuari e senza esofagite l’uso di antiacidi e/o citoprotettori al bisogno può essere sufficiente. Nei pazienti con recidive più ffrequenti senza esofagite o con esofagite lieve, una efficacie terapia di mantenimento può essere spesso attuata con l’uso degli H2-antagonisti e/o con i procinetici, sucralfato e alginato. Pertanto in una quota di pazienti senza esofagite o con esofagite lieve, oltrechè nella quasi totalità di forme severe, il controllo alungo termine della malattia si ottiene solamente con IPP.

LA TERAPIA DI MANTENIMENTO CONTINUA E’ CONSIGLIABILE:

  • nei pazienti con esofagite iniziale severa (superiore al I grado)
  • neii pazienti con frequenti recidive della sintomatologia, tipica e atipica
  • in presenza di sintomi al momento della guarigione endoscopica
  • nei pazienti che non rispondono alla terapia a domanda

LA TERAPIA A DOMANDA (CIOE’ BASATA SULLA SINTOMATOLOGIA) E’ CONSIGLIABILE:

  • in pazienti senza esofagite con sintomi lievi e recidive infrequenti. Questa terapia “al bisogno” è in linea con le linee-guida di Genval sulla MRGE, che raccomandano un approccio “step-down”, che prevede di iniziare il trattamento con un IPP alle dose minime tollerate, decrecsendole poi sino a stabilire un dosaggio minimo efficace, utile a controllare i sintomi del paziente.

TERAPIA CHIRURGICA

Negli ultimi anni, la terapia chirurgica ha compiuto notevoli progressi nel campo della MRGE, grazie alla recente introduzione della tecnica laparoscopica che ha consentito di ridurre i tempi di ospedalizzazione attraverso accessi mini-invasivi e una più rapida ripresa postoperatoria. Tuttavia mortalità e motalità ad essa correlate, nonostante siano realmente basse , rimangono sempre più elevate rispetto alla terapia medica e ciò ne limita le indicazioni.

LE INDICAZIONI ALL’INTERVENTO CHIRURGICO NELLA MRGE:

  • pazienti giovani e sani che scelgono la chirurgia
  • fallimenti della terapia farmacologica
  • evoluzione dell’esofagite
  • gravi complicanze o sintomi extraesofagei refrattari
  • diminuizione significativa della pressione dello SEI
  • parametri di contrattilità e di lunghezza dell’esofago nella norma

LE CONTROINDICAZIONI ALL’INTERVENTO CHIRURGICO NELLA MRGE:

  • anziani con patologie concomitanti
  • anomalie motorie del corpo esofageo o dello stomaco
  • sintomi atipici (possibile accentuazione dopo chirurgia).

E’ molto importante stadiare la malattia attraverso un approfondimento morfo-funzioanle (endoscopia con biopsie, esofagogramma, manometria a pH-metria esofagea) per identificare i fattori predittivi di successo della terapia chirurgica. Anomalie motorie propulsive del corpo esofageo (ipo- aperistalsi, ipotonia) o estese ai tratti distali del canale alimentare rappresentano, rispettivamente, controindicazioni parziale e assoluta alla chirurgia per il consistente rischio di disfagia postopertaoria persistente.

L’obiettivo della moderna chirurgia antireflusso, è quello di aumentare il tono della regione cardiale e di ripristinare un’adeguata lunghezza intraddominale dello SEI attraverso una tecnica di plicatura dell’esofago distale con il fondo gastrico che permette la trasmissione della pressione intragastrica dal manicotto fundico alla zona sfinteriale. In tale modo viene mantenuto un gardiente pressorio tra esofago e stomaco e si ottiene il vantaggio di ridurre la frequenza dei rilasciamenti spontanei dello SEI, causa del RGE patologico senza alterare, in condizione di integrità vagale, il rilasciamento post-deglutorio.

Il successo della chirurgia è legato alla buona funzionalità del corpo esofageo compromesso nei pazienti con esofagite severa o con complicanze stenotiche ed in quelli con MRGE secondario a connettiivte. E’ opinione comune che alle moderne tecniche chirurgiche antireflusso vada associata una iatoplastica, cioè la chiusura dello iato, eseguita per via posteriore, in modo da evitare la dislocazione in torace della nuova zona ad alta pressione.

L’introduzione dei farmaci antisecretiv ha oggi fatto cadere le indicazioni alla vagotomia superselettiva come procedura complementare alla plastica antireflusso nella MRGE, anche in pazienti ipersecretori. Così pure la vagotomia tronculare non trova oggi grandi consensi in quanto elimina uno dei vantaggi della fundiplicatio rappresentato dall’accelerato svuotamento gastrico dei solidi.

Nel corso dei decenni sono state proposte numerose tecniche chirurgiche antireflusso che rispecchiano l’evoluzione delle conoscenze anatomiche e fisiologiche della MRGE: fundiplicatio secondo Nissen, secondo Toupet, secondo Dor e secondo Belsey-Mark.

CONSIGLI DIETETICI

Esistono molti alimenti che fanno venire il reflusso o che possono peggiorarlo. Seguire una dieta adatta serve sia a migliorare i sintomi del reflusso nel 50%, sia a prevenire questo disturbo.

Cosa mangiare e cosa non mangiare:

In generale è meglio mangiare cibi ricchi di fibre e proteine. Eliminare fritti, condimenti e salse. Ridurre il consumo di aglio, cipolla, menta, anice, caffè e tè. Ed eviatre di mangiare cibi acidi e speziati.

Ecco un elenco di alimenti consentiti e sconsigliati:

  • Carboidrati: si possono pasta e riso con condimenti leggeri
  • Carni: sono più indicate carni bianche (pollo, tacchino) e quelle magre (vitello, coniglio). Sono invece da evitare le carni grasse (maiale) e quelle affumicate. Tra gli affettati si possono mangiare la bresaola e il prosciutto (sia crudo sia cotto), gli insaccati vanno evitati
  • Pesce: vanno bene tutti i pesci sia fresco che surgelato
  • Formaggi: sono più adatti quelli freschi (come ricotta e mozzarella), è meglio evitare di mangiare quelli grassi e fermentati (gorgonzola, taleggio, mascarpone e brie)
  • Latte: il latte non è controindicato, è meglio bere quello sccremato
  • Uova: vanno bene, meglio evitare quelle sode o fritte, preferire quelle alla coque
  • Dolci: è sempre meglio mangiare pochi, evitare quelli farciti con creme o cioccolato, preferire i biscotti secchi e piccole quantità di marmellata alla frutta.
  • Condimenti: eliminare burro, strutto e dado, condire solo con olio extravergine, evitare l’uso di spezie (cannella, noce moscata e curry)
  • Bevande: limitare il consumo di alcoolici, tè, caffè, bibite gassate, bibite contenente caffeina, succhi di frutta ( arancio pompelmo, ananas, pomodoro). bere acqua naturale non gassata.
  • Frutta: si possono mangaire tranquillamente mele, more, lamponi, banane, pere, pesche
  • Verdure: tutte le verdure vanno bene.

Dent J. Gastroesophageal reflux disease. Quadrennial review. Digestion 1998; 59:433 – 45

Dent J, Brun J et al. An evidence based appraiasal of reflux disease management – the Genval Workshop Report. Gut 1999; 44: S1 – S16.

Dent J, management of reflux disease. Gut 2002; 50 (Suppl IV): 67 – 71

DR. FADLO NADDAF, MEDICO DI MEDICINA GENERALE.

PAU - FRANCE.

CLICCARE IL LINK SOTTO.

La malattia da reflusso gastroesofageo.



 

4 commenti

Archiviato in MALATTIA DA REFLUSSO GATSROESOFAGEO.

4 risposte a “LA MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO.

  1. rurinedda

    well done!!😉

  2. salve ..ho letto con attenzione il vostro commento….visto che soffro di questa patologia fastidiosa…..pero’optare per il trattamento chirurgico….mi lascia un po perplesso visto i rischi che ci sono con la laparoscopia…grazie

  3. dany

    Sera me sá ho il reflusso ed ho 42 a maggio posso fare la gastroesofageoduodenoscopia oppure no?
    Sn pure golosa posso mangiare cornetti e brioss?
    Gli sintomi ho tti cioé bruciore di stomaco. , asma ,perdita di peso, stipsi ed tachicardia ed braccio sinistro calore ed poi cn trmori passa tti.grz risp

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