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LO SCREENING PER IL CARCINOMA COLON-RETTO (CCR).


 

LYON

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PERCHE’ LO SCREENING DEL CARCINOMA COLON-RETTO

Sia tra gli uomini che tra le donne i CCR rappresentano la terza forma neoplastica maligna più diffusa, dopo i carcinoma della mammella e del polmone tra le donne ed i carcinomi della prostata e del polmone tra gli uomini. Tra le neoplasie maligni, solo i carcinomi del polmonne causa un numero più elevato di morti. L’incidenza del CCR aumenta con l’avanzare dell’età.

L’OBIETTIVO DELLO SCREENING per il CCR è quello di identificare carcinomi, polipi o masse mucose a livello del colon e del retto. I polipi iperplastici sono i polipi non-neoplastici più comuni, e rappresentano il 10 – 30% di tutti i polipi, sono di piccole dimensioni (diametro < 0,5 cm), si sviluppano a livello della parte distale del colon e non hanno rilevanza clinica. Altri tipi benigni comprendono i polipi mucosi e i lipomi.

Di tutti i polipi riscontrabili durante una colonscopia, il 50 – 70% è costituito da polipi adenomatosi (adenomi), che sono in genere neoplastici o premaligni. Circa 1/3 degli adenomi è localizzato prossimalmente alla flessura splenica; tale percentuale aumenta con l’avanzare dell’età.

Si ritiene in genere che più del 95% dei CCR insorga a livello di polipi adenomatosi benigni che si sviluppano, nell’arco di diversi anni, a livello del grosso intestino. Questa trasformazione maligna viene spesso definita “sequenza adenoma-carcinoma”. La trasformazione avviene lentamente, nell’arco di un periodo medio di 10 anni, e il rischio di trasformazione maligna risulta correlato alle dimensioni del polipo.

I polipi di dimensioni superiori a 1 cm presentano infatti una probabilità più elevata di contenere displasia di grado elevato o carcinomi, e sono inoltre più frequentemente associati con altri adenomi o con carcinomi in altre sedi del colon.

CHI E’ A RISCHIO DI AMMALARSI DI CCR

Sono considertai soggetti ad aumentato rischio di ammalare di CCR che hanno:

  • una storia personale o familiare di IBD (retto-colite ulcerosa e morbo di Crohn)
  • una storia personale o familiare di cancro del colon
  • una storia personale o familiare di cancro della mammella o dell’utero
  • una storia personale o familiare di adenomi del colon retto prima dei 60 anni
  • una diagnosi di poliposi familaire (FAP, Turcot; Gardner)
  • una diagnosi di cancro del colon ereditaria non poliposica (HNPCC), Lynch 1, Lynch 2.

TUTTI QUESTI SOGGETTI DEVONO ESSERE SOTTOPOSTI A SORVEGLIANZA

Le più recenti raccomandazioni dell’American College of Gastroenterology (Am. J. Gastroenterol 2000;95:868-877) per questi soggetti sono le seguenti:

  • se il soggetto a rischio ha un parente di I° grado che si ammala a 60 anni deve sottoporsi a colonscopia all’età di 40 anni e quindi ripeterla dopo 10 anni
  • se il soggetto a rischio ha un parente di 1° grado che si ammala prima dei 60 anni deve sottoporsi a colonscopia all’età di 40 anni o comunque 10 anni prima rispetto aall’età del parente più giovane affetto e quindi ripeterla ogni 3 – 5 anni.

TEST DI SCREENING

In tremini generali, lo screening prevede l’esecuzione di un esame su un’ampia popolazione di pazienti, allo scopo di identificare i soggetti probabilmente affetti da una malattia, preferibilmente prima che tale malattia abbia raggiunto il punto critico oltre il quale le terapie disponibili divengono inefficaci. Il valore di un test di screening dipende da molti fattori, che comprendono i benefici ottenibili con il test, i costi economici, le prove indicative della sua efficacia, le preferenze da parte dei pazienti. Per quanto riguarda lo screening del carcinoma colon-retto è disponibile una serie di opzioni, ciscuna delle quali soddisfa, in misura diversa, i criteri menzionati qui sopra.

  • Ricerca del sangue occulto nelle feci
  • Sigmoidoscopia flessibile
  • Clisma opaco a doppio contrasto
  • Colonscopia

RICERCA DEL SANGUE OCCULTO NELLE FECI O SOF

Il razionale dei SOF si base su fatto che i carcinomi e polipi sanguinano in misura maggiore rispetto alla normale mucosa del colon, il test per la ricerca del sangue occulto nelle feci viene spesso utilizzato come metodo di screening. Il SOF più largamente utilizzato è quello basato sulla capacità del guaiaco di evidenziare l’emoglobina ed i suoi derivati in campioni fecali; il test si basa sulla conversione ossidativa di un composto che, in presenza dell’attività pseudoperossidasica dell’emoglobina, assume una determinata colorazione.

L’individuazione del sangue indica che la probabilità della presenza di un carcinoma colon-rettale è superiore alla norma; in questi casi il paziente necessita di una valutazione ulteriore, che solitamente viene condotta mediante colonscopia. Il test possiede tuttavia una bassa sensibilità nell’individuazione dei polipi precancersoi, in particolare quando le lesioni sono di piccole dimensioni.

raccolta del campione:

  • il materiale fecale deve essere ottenuto da 3 evacuazioni di 3 giorni diversi
  • non raccogliere il campione se nelle feci o nelle urine è visibile del snague (es. da mestruazioni, emorroidi)
  • i risultati più precisi vengono ottenuti se le feci vengono raccolte prima del contatto con l’acqua del servizio igienico
  • consegnare i campioni al laboratorio non oltre 14 giorni dopo la raccolta del primo campione
  • proteggere il campione dal calore, dalla luce e dagli agenti chimici volatili (es. prodotti per la pulizia dei servizi igienici)
  • rimuovere i prodotti per la pulizia dai servizi igienici e risciacquare 2 volte prima di raccogliere il campione

FARMACI

  • evitare l’assunzione di farmaci anti-infiammatori non-steroidei nei 7 giorni precedenti e durante la raccolta delle feci
  • il paracetamolo può essere assunto in base alle necessità
  • evitare di assumere supplementazioni di vitamina C, agrumi e bevande a base di agrumi, nei 3 giorni precedenti alla raccolta delle feci e durante il periodo di raccolta delle feci.

DIETA

  • evitare le carni rosse (es. di bovino, agnello, fegato) nei 3 giorni precedente alla raccolta delle feci e durante il periodo di raccolta delle feci.
  • assumere una dieta equilibrata che comprenda fibre, come cereali integrali, frutta e verdure.

SIGMOIDOSCOPIA FLESSIBILE O SS

Come metodo di screening la sigmoidoscopia ha 3 importanti vantaggi sul test per la ricerca del SOF: permette la visualizzazione diretta dell’intestino, le lesioni possono essere sottoposte a biopsia ed è dotata di un’elevata sensibilità e specificità per i polipi del tratto distale del colon. Di conseguenza, oltre la diagnosi dei cancri iniziali di questo segmento, è in grado di ridurre l’incidenza di cancro attraverso la successiva polipectomia endoscopica. Un’importante limitazione del suo uso come test unico di screening è il fatto che essa è in grado di evidenziare al massimo il 50 – 60% dei polipi e cancri del colon. Inoltre, i csai in cui sia stata evidenziata una qualsiasi lesione neoplastica devono comunque essere successivamente sottoposti a colonscopia.

Essendo ormai desueto l’uso del rettoscopio rigido e considerando che in Italia non è mai entrato nella pratica clinica il fibroscopio flessibile della lunghezza di 60 cm, che permette la visualizzazione del retto e del sigma, negli studi in corso viene utilizzato un colonscopio di 130 cm, limitando l’esame al raggiungimento del giunto sigma-discendente. Del resto, in Italia la quasi totalità degli esami endoscopici viene eseguit in strutture ospedaliere e in reparti di Gastroenterologia, dove l’esame viene in genere prescritto e condotto con il fine di esplorare tutto il colon.. Un’altra considerazione si impone riguardo all’impiego della sigmoidoscopia di screening in soggetti a rischio generico: il singolo individuo che accetta, in assenza di sintomi ed a fini preventivi, di sottoporsi ad un esame endoscopico invasivo potrebbe, posto di fronte ad un’alternativa ragionata, scegliere l’esame (colonscopia) che gli garantisce un più elevato livello di protezione.

Per la SS il colon distale viene preparato somministrando un clisma salino 1 o 2 ore prima dell’esame. I pazienti non vengono sedati ed il 10 15% circa riferisce disturbi di media intensità. La procedura dura in media 8 minuti (6 – 20′). Durante la SS è possibile eseguire biopsie, ma la polipectomia non è consigliabile e dè quindi preferibile eseguirla in corso di colonscopia dopo una completa preparazione intestinale.

QUALI REPERTI SIGMOIDOSCOPICI DEVONO ESSERE CONSIDERATI POSITIVI AL FINE DI PROGRAMMARE ULTERIORI INDAGINI?

E’ chiaro che i polipi che alla biopsia risulatno iperplastici o flogistici non necessitano di follow-up, anche se i polipi iperplastici vengono considerati degni di attenzione e sorveglianza, specie se di dimensioni rilevanti. La SS, a parte la diagnosi di cancro, dovrebbe essere considerata positiva se viene trovato un polipo di > 10 mm. Più dubbio è il problema degli adenomi tubulari e senza displasia di alto grado < 10 mm.

La sigmoidoscopia flessibile consente di identificare fino al 60% dei carcinomi del colon che interessano la parte distale del colon. La tecnica identifica quasi tutti i tumori e i polipi di diametro > 1 cm, e la maggiore parte dei polipi di dimensioni minori. Lo screening mediante sigmoidoscopia flessibile è in grado di ridurre del 60 – 85% i decessi da carcinomi distali. Nei casi in cui l’esame evidenzia polipi adenomatosi o carcinomi è indicata una valutazione diagnostica ulteriore di tutto il colon (pancolonscopia).

Secondo alcuni autori il test per la ricerca del sangue occulto nelle feci e la sigmoidodcopia flessibile andrebbero associati tra loro, a scopo di screening, in quanto le 2 tecniche sarebbero complementari l’una con l’altra. Il test per la ricerca del sangue occulto nelle feci, in effetti, è in grado di individuare alcune lesioni a livello del colon prossimale che non possono essere raggiunte dal sigmoidoscopio flessibile, mentre quest’ultimo può individuare molti polipi e carcinomi non sanguinanti che verrebbero mancati dal test per la ricerca del sangue occulto nelle feci.

CLISMA OPACO A DOPPIO CONTRASTO

Secondo questa tecnica, l’insufflazione di aria è successivamente alla rimozione della maggior parte del bario. il clisma opaco a singolo contratso è più indicato nella valutazione di ostruzione del colon, mentre l’esame a doppio contrasto viene preferito per l’individuazione di piccole lesioni mucose. La sensibilità dell’esame dipende dalle dimensioni della lesione; il test consente infatti di visualizzare il 50 – 80% dei polipi di diametro inferiore a 1 cm, e il 70 – 90% dei polipi di diametro pari o superiore a 1 cm. da

Non sono stati finora condotti studi per valutare se lo screening mediante clisma opaco, da solo, sia in grado di ridurre i tassi di mortalità da cracinomi colon-rettale. La capacità del test di individuare i polipi ha tuttavia determinato la sua inclusione tra le opzioni utilizzabili a scopo di screening, secondo le linee-guida disponobili. In soggetti asintomatici l’esecuzione dell’esame viene consiglaita ogni 5 anni. Come per la ricerca del sangue occulto nelle feci e per la sigmoidoscopia, anche per il clisma opaco a doppio contrasto quando l’esame individua delle alterazioni il paziente si deve sottoporre ad un’ulteriore valutazione del colon, condotta con altri metodi.

COLONSCOPIA O CS

Attualmente è la colonscopia l’esame più efficace nella diagnosi dei tumori del colon-retto. Tale indagine consiste nell’esplorazione dell’intestino risalendo dall’ano mediante una sonda flessibile dotata alla sua estremità di una telecamera miniaturizzata. La procedura, nei giorni che precedono l’esame, richiede un’opportuna preparazione intestinale mediante una dieta e l’uso di lasstivi specifici; questo permette di ottenere una pulizia intestinale, indispensabile per una corretta esplorazione del colon da parte del medico che effettua l’esame. In caso di insufficiente pulizia intestinale l’esame sarà rinviato e occorrerà ripetere la preparazione in modo più scrupoloso.

Pur essendo considerata un’indagine invasiva, la colonscopia ha ormai raggiunto standard di qualità, sicurezza e tollerabilità ottimali. Solo eccezionalmente, infatti si possono verificare alcune complicanze quali la perforazione o l’emorragia; le complicanze avvengono in meno di 1 caso su 1000 e sono soprattutto legate alla presenza di gravi patologie. La procedura, che generalmente dura dai 20 ai 45 minuti, può essere effettuata somministrando un farmaco sedativo, che dà al paziente un senso di assopimento, per rendere l’esame più tollerabile.

E’ importante sottolineare che la colonscopia consente non solo la diagnosi dei tumori, ma anche l’individuazione dei polipi, durante l’esame tali formazioni benigne, possono essere asportate prevenendo l’insorgenza del tumore maligno (polipectomia). A tale scopo viene utilizzato un bisturi elettrico a forma di cappio, che in modo del tutto indolore elimina il polipo bruciandone la base. Il polipo viene poi recuperato ed inviato in laboratorio per l’esame istologico. Per eseguire la polipectomia è necessario che la capacità coagulativa del sangue sia normale. E’ quindi importante informare il medico dell’eventuale assunzione di farmaci (anticoagulanti. antiaggreganti o anti infiammatori, come aspirina o ticlopidina) che possono interferire con al coagulazione del sangue.

allo scopo di prevenire e diagnosticare precocemente i tumori del colon-retto, LA STRATEGIA DI SCREENING PIU’ DIFFUSA CONSISTE NEL SOTTOPORRE LE PERSONE CHE HANNO COMPIUTO I 50 ANNI DI ETA’ alla ricerca del sangue occulto nelle feci. I soggetti che risultano positivi a questo test sono selezionati per eseguire la colonscopia, in modo da poter identificare ed asportare eventuali polipi, e diagnosticare i tumori in fase precoce, quando queste lesioni non hanno ancora arrecato sintomi al paziente. La diagnosi precoce consente di inviare i pazienti all’intervento chirurgico, con ottime possibilità di cura definitiva.

LA COLONSCOPIA E’ CONTROINDICATA IN CASO DI:

  • MEGACOLON TOSSICO
  • DIVERTICOLITE ACUTA
  • PERITONITE
  • DIATESI EMORRAGICA GRAVE NON CORREGGIBILE
  • SCOMPENSO CARDIACO GRAVE
  • INSUFFICIENZA RESPIRATORIA GRAVE
  • ANEURISMA A RISCHIO DELLE ARTERIE ILIACHE E DELL’AORTA

Sainte Marie - Saint Bertrand de Comminges.

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STORIA NATURALE DEL CARCINOMA DEL COLON-RETTO – CCR.

TUMORI DEL COLON-RETTO.


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