La malattia di Alzheimer rappresenta una forma di demenza irreversibile, in genere ha inizio subdolo; caratterizzata da perdita della memoria, declino cognitivo progressivo nonchè da alterazioni della personalità e del comportamento, con gravi ripercussioni sullo svolgimento delle attività della vita quotidiana. Sebbene la malattia di Alzheimer si manifesti con alcuni mutamenti tipici dell’età senile, essa evidentemente non può essere considerata una forma di invecchiamento fisiologico.
All’inizio i sintomi possono essere lievi da passare inosservati, sia al paziente che ai familiari e agli amici. Ma, col progredire della malattia i pazienti cominciano a dimenticare alcune cose, per arrivare al punto in cui non riescono nemmeno a riconoscere i familiari e hanno bisogno di aiuto anche per le attività quotidiane più semplici.

La malattia di Alzheimer produce un danno alle strutture cellulari neuronali caratterizzato dalla formazione delle placche senili, e dai “tangles” neurofibrillari (rispettivamente depositi proteici intercellualri e filamenti proteici intracellulari); la distruzione a carico della popolazione neuronale dà luogo ad un incremento nei livelli di alcuni neurotrasmettitori e in particolare di acetilcolina.

DIAGNOSI

Non esistono esami di laboratorio diagnostici per la malattia di Alzheimer; è possibile porre una diagnosi certa mediante l’esame microscopica post mortem del tessuto cerebrale, dove l’anatomo patologo è in gardo di individuare le placche senili e i tangles neurofibrillari, considerati reperti patognomonici; poichè la formazione di tali reperti si può osservare, talvolta durante il normale processo di invecchiamento, il campione di tessuto deve essere confrontato con un campione di controllo proveniente da un individuo della stessa età del paziente.
Attualmente il clinico pone una diagnosi precisa di malattia di Alzheimer anche mediante la somministrazione di test psicometrici e procedure diagnostiche finalizzate ad escludere altre possibili cause di demenza. In presenza di un osggetto con sintomi di demenza deve essere eseguito un esame obbiettivo completo accompagnato da un’accurata anamnesi personale e familiare in modo da stabilire con precisione l’epoca d’esordio della sintomatologia; infine, il paziente viene sottoposto ad una serie di test psicologici per valutare la memoria, le capacità linguistiche e altre possibili cause di turbe mnesiche; si dovrebbe altresì indagare una causa iatrogena come il sovradosaggio di farmaci neurolettici.

Di grande utilità risulta la diagnostica per immagini (TAC e RMN: per porre diagnosi differenziale con altre forma neurodegenrative →→→) per evidenziare eventuali traumi, neoplasia, leisoni ischemiche e atrofia cerebrale (quest’ultima riscontrabile in genere nelle fasi finali della malattia). Nel sospetto di malattia di Alzheimer possono essere eseguiti altri esami di laoratorio utili nella diagnostica differenziale con altre frome di demenza a per valuatare fattori di rischio genetici.

Esami di laboartorio utili per la caratterizzazione delle demenze:

• Vitamina B12: deficit di vitamina B12,
• TSH, FT4  e FT3: tireopatie,
• Emocormo: anemie, infezioni,
• Elettroliti (sodio, potassio e cloro): alterazione dell’equilibrio idroelettrolitico, insufficienza renale.
• VES: infiammazione indipendentemente da quale sia la causa.

Esami strumentali:

• TAC E RMN: diagnosi differenziale con latre forme neurodegenerative.

Esami specialistici:

• Anticorpi anti-HIV: AIDS,
• Esami tossicologici: uso improprio di alcuni farmaci,
• Peptide beta-amiloide 42: prelievo del liquor cefalorachidiano, malattia di Alzheimer,
• Proteina Tau: prelievo del liquido cefalorachidiano, malattia di ALzheimer,
• Genotipo ApoE: sangue, malattia di Alzheimer (in particolare il genotipi e4), dislipidemie.
• Genotipo PSEN1 e PSEN2 (solo in laboratori specializzati): sangue, malattia di Alzheimer ad esordio precoce.

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VLJHLJ

La leucemia linfatica cronica (LLC) è una patologia neoplastica del sistema linfatico caratterizzata da un accumulo di linfociti nel sangue periferico, nel midollo osseo e negli organi linfatici (linfonodi e milza).
Rappresenta la forma di leucemia di più frequente riscontro nel mondo occidentale ed è tipicamente una malattia dell’adulto anziano in quanto l’età media di insorgenza è intorno ai 65 anni.

Nella maggior parte dei casi (60%) il sospetto diagnostico viene posto in maniera occasionale: sono pazienti in pieno benessere che presentano un aumento dei globuli bianchi (leucocitosi) all’esame emocromocitometrico; nei rimanenti casi la  malattia viene diagnosticata per la comparsa di un aumento volumetrico di uno o  più linfonodi delle stazioni linfoghiandolari supercifiali (collo, ascelle, inguine). Inizialmente, non potendo escludere una forma infettiva, l’adenopatia viene sottoposta ad un trattamento antibiotico mirato; nel caso in cui tale trattamento non sortisca alcun effetto vengono effettuati ulteriroi accertamenti, tra cui un emocromo che mostra una alterazione nella conta dei globuli bianchi (GB) e che di conseguenza indirizza verso un sospetto diagnostico di patologia linfoproliferativa.

I SINTOMI

Circa nei 2/3 dei casi la diagnosi di LLC è casuale e pertanto, in questi pazienti la malattia decorre in maniera asintomatica. Questa quota di pazienti presenta una sopravvivenza molto lunga, e pertanto negli stadi iniziali spesso non è indicato iniziare un trattamento citoriduttivo. Nei pazienti sintomatici, la più frequente modalità di presentazione è la comparsa di una adenopatia generalizzata: sono interessate preferenzialmente le stazioni linfondali del collo, delle ascelle o dell’inguine e i linfonodi sono qausi sempre di consistenza non dura, non dolenti e senza tendenza a confluire in pacchetti. Frequneti sono anche l’aumento di dimensioni della milza (splenomegalia) e del fegato (epatomegalia).

Con il porgredire della malattia possono comparire altri sintomi, che non sono caratteristici della LLC ma sono comuni ad altre patologie linfoproliferative, e sono conseguenti all’invasione del midollo osseo da parte di linfociti neoopalstici: la stanchezza, associata a pallore cutaneo e palpitazioni sono una conseguenza dell’anemia, mentre le manifestazioni emorragiche sono secondarie alla riduzione delle piastrine.

Inoltre l’accumulo dei linfociti patologici ostacola la normale produzione da parte del midollo osseo di linfociti e granulociti neutrofili, che sono le cellule deputate a difendere l’organismo dai microrganismi patogeni; in questo modo si crea uno stato di immunodeficienza che predispone l’individuo malato all’insorgenza di infezioni.

Infine in un 5% di pazienti la malattia si può manifestare sotto forma di fenomeni autoimmuni, cioè produzione di anticopri contro antigeni propri, in particolare antigeni di globuli rossi e piastrine, dando origine a patologie quali l’anemia emolitica autoimmune, la piastrinopatia autoimmune o più raramente l’associazione di entrambi (sindrome di Fisher-Evans).

Pertanto l’approccio clinico ai pazienti con LLC deve mirare sia alla valutazione dei segni clinici che esprimono l’accumulo dei linfociti neoplastici, così come degli effetti correlati allo squilibrio immunologico che tale patologia determina e che sono appunto rappresentati dalle infezioni e dalle complicanze autoimmuni.

ORIGINE E DECORSO DELLA LLC

Nonostante negli ultimi anni siano stati fatti degli enormi passi avanti nella compresnione dei meccanismi di funzionamento della cellula tumorale, sono ancora ignoti i fattori che portano all’insorgenza dei tumori. La ricerca ha mostrato che la probabilità di ammalarsi di un tumore è legata principalmente a due fattori:

• fattori ambientali
• caratteristiche genetiche dell’individuo.

Per quanto riguarda la LLC a differenza di latri tipi di leucemia, la sua insorgenza non è influenzata dall’esposizione a radiazioni ionizzanti e ad agenti chimici.

Viceversa, diversi studi hanno dimostrato la possibilità che fattori genetici o familiari possono predisporre ad un più elevato rischio di sviluppare la malattia.
Infatti nei parenti di primo grado di pazienti affetti da LLC è stata osservata un’incidenza di casi da 2 a 7 volte maggiore rispetto a quella osservata in una popolazione normale di controllo.

Anche per la LLC, nonostante numerosi progressi compiuti negli ultimi anni, non sono ancora stati definiti con certezza i meccanismo responsabili della trasformazione di un linfocita normale in senso neoplastico. I linfociti sono cellule fondamentali del sistema immunitario di un individuo; essi raooresentano le cosiddette “sentinelle” che in condizioni normali sorvegliano costantamente l’organismo e osno pronti in ogni momento ad attivare la risposta immune nei confronti di agenti patogeni, siano essi microorganismi o cellule tumorali; si distinguono in B o T a seconda che la risposta immunitaria sia prevalentemente anticorpo-mediata o cellule-mediata. Nel caso della LLC si verifica che uno di questi linfociti (nella maggior parte dei casi un linfocita B) subisce una trasformazione in senso neoplastico e dà origine ad un clone linfocitario, cioè una popolazione di cellule uguali tra loro e che presentano 2 caratterictiche peculiari:

1. non rispondono più agli stimoli fisiologici
2. hanno perso la capacità di andare incontro ad apoptosi, cioè la morte programmata della cellula.

In questo modo i linfociti neoplastici continuano a dividersi e ad accumularsi nel sangue periferico, nel midollo osseo, negli organi linfatici (linfociti e milza) e talora negli organi extralinfatici.

COME VIENE DIAGNOSTICATA

Nei 2/3 dei casi la diagnosi di LLC è casuale ed avviene in seguito al riscontro di un aumento della conta assoluta dei linfociti (osservata alla formula leucocitaria) durante l’esecuzione di normali esami del sangue di controllo.
E’ ragionevole porre il sospetto di malattia linfoproliferativa leucemica in presenza di un incremento del numero di linfociti nel sangue periferico superiore a 4.000/mmc; successivamente l’esame morfologico, cioè l’osservazione dello striscio di sangue periferico al microscopio ottico, integrato dall’immunofenotipo, che valuta la co-espressione di antigeni caratteristici delle cellule leucemiche, consentono di formulare la diagnosi definitiva di LLC e di distinguerla dalle linfocitosi reattive benigne.

Nei rimanenti 30% dei casi la malattia viene scoperta in seguito alla comparsa di uno o più linfonodi ingrossati di volume, ch epersistono nonostante un trattamento antibiotico; meno frequentemente una storia di infezioni recidivanti induce il medico curante a sottoporre il prorpio paziente ad una serie di esami laboratoristici di controllo, tra cui un emocromo.

Infine in una piccola percentuale di pazienti il sospetto di LLC può derivare dal riscontro di un’anemia o una piastrinopenia.
Una volta che si ha il sospetto di certezza e a capire il grado di estensione della malattia. Più precisamente è inidcato richieder:

• emocromo
• dosaggio delle immunoglobuline
• test di Coombs e ricerca anticorpi antipiastrine
• tipizzazione linfocitaria su sangue periferico
• TAC collo, torace, addome superiore ed inferiore.
• aspirato midollare e biopsia ossea.

La biopsia linfonodale può essere di utilità diagnostica quando la tipizzazione linfocitaria su sangue periferico non è chiaramente indicativa di LLC, diventa invece indispensabile quando il quadro clinico è suggestivo per una trasformazione della malattia in una forma più suggestiva (sindrome di Richter).

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Aspirato midollare:
E’ un esame che permette di ottenere un campione di sangue midollare per analisi di vario tipo (morfologia, immunofenotipo, biologia molecolare). Il prelievo del midollo viene eseguito in regime ambulatoriale, previa anestesia locale, dalla cresta iliaca posteriore, all’incirca al margine superiore del gluteo. In tutto, la procedura ha la durata di circa 10-15 minuti, ma il tempo effettivamente richiesto per la biopsia (inserimento dell’ago e aspirazione) è di 1 minuto. Se eseguito da mani esperte, l’aspirato midollare non comporta un particolare dolore; l’unico momentro in cui è facile, che il paziente avverta fastidio è rappresentato dall’aspirazione del midollo, una fase che dura 10-30 secondi al massimo. L’intensità del dolore avvertito con l’aspirato midollare è sicuramente inferiore a quello causato da un’estrazione dentaria. L’aspirato midollare non lacia esiti e, dopo qualche minuto dal termine della manovra, il paziente può camminare ed andare a casa. Di frequente, assieme all’aspirato midollare non lascia esiti e, dopo qualche minuto dal termine della manovra, ilpaziente può camminare ed anadre a casa. Di frequente, assieme all’aspirato midollare viene eseguita la biopsia ossea. E’ imporatnte che il paziente avverta il medico se è a conoscenza di essere allaergico agli anetetici locali.

Biopsia ossea
La biopsia ossea è una procedura che consente di prelevare dal bacino un piccolo cilindro osseo, del diametro di pochi millimetri e della lunghezza di 1.5-2 cm. Il prelievo di osso viene utilizzato per l’indagine istologica del midollo, che consente di osservare il midollo osseo all’interno del tessuto osseo. Questo esame fornisce informazioni aggiuntive all’indagine morfologica effettuata sul sangue midollare da aspirato. La biopsia ossea viene frequentemente eseguita in concomitanza con l’aspirato midollare.

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LA PROGNOSI

Da punto di vista prognostico la LLC presenta un decorso molto eterogeneo. Alcuni soggetti infatti mostrano un andamento estremamente indolente, che non richiede terapia per più di 10 anni, mentre altri soggetti possono andare incontro ad una crescita del clone leucemico relativamente rapida con una sopravvivenza di pochi anni.

Diventa quindi, di fondamentale importanza essere a conoscenza già alla diagnosi di fattori prognostici che possano predire l’evolutività nel tempo della malattia.
I fattori prognostici tradizionali sono principalmente rappresentati da:

• stadio clinico, che riflette la massa tumorale
• tempo di raddioppamento dei linfociti
• dosaggio della β2microglobulina: le plasmacellule producono e rilasciano in circolo beta2microglobulina. Spesso, in corso di LLC i livelli di beta2microglobulina sono più elevati rispetto al normale e si è visto come i livelli sierici di β2microglobulina siano un importante indicatore dell’evolutività della malattia. Va ricordato tuttavia che l’esame non è assolutamente specifico, poichè la β2microglobulina viene prodotta anche da altri tipi cellulari ed i suoi livelli possono aumentare in alcune condizioni fisiologiche come accade, ad esempio, durante le infezioni.
• dosaggio della lattico deidrogenasi (LDH).

Nell’ultimo decennio importanti contributi alla ricerca in campo diagnostico sono stati portati grazie all’applicazione di nuove tecniche di immunologia, citogenetica e biologia molecolare; in particolare i seguenti parametri di laboratorio:

• elevata espressione dell’antigene CD38 sulle cellule leucemiche
• delezioni (cioè la mancanza di una piccola parte) dei cromosomi 11 e 17
• Assenza di mutazioni somatiche a carico dei geni che codificano per una porzione delle immunoglobuline delle cellule leucemiche.

risultano essere associati ad una prognosi sfavorevole, rappresentano cioè fattori predittivi di scarsa risposta alle terapie convenzionali. In definitiva, grazie all’apporto di queste nuove tecniche, abbiamo a disposizione un pannello completo di parametri clinici e di laboratorio che ci permettono di suddividere i pazienti in differenti gruppi di rischio, e quindi di impostare il programma terapeutico più appropriato sulla scorta di questi parametri prognostici.

Citogenetica:
L’esame citogenetico consente di visualizzare i cromosomi delle cellule del midollo. QUesto esame viene eseguito alla diagnosi a partire da sangue ottenuto mediante aspirato midollare. La citogenetica fornisce importanti informazioni prognostiche. In particolare le alterazioni a acrico dei cromosomi 11 e 17 hanno un significato prognostico sfavorevole. Queste informazioni, integrate con quelle ricavate dagli altri esami, servono a valuatre il grado di aggressività della malattia e, quindi aiutano il medico nella decisione terapeutica.

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Gli effetti avversi più frequneti associati alla codeina includono:

• nausea e vomito
• stipsi
• sonnelenza
• vertigini.

Tali reazioni si manifestano maggiormente quando le dosi sono più elevate o ripetute, in particolare la stipsi può rappresentare un problema. La terapia con codeina deve essere evitata dopo un intrevento chirurgico a livello intestinale.

Le cefalee da uso eccessivo di farmaci rappresentano un problema nei soggetti che utilizzano regolarmente prodotti a base di codeina (>10 giorni/mese). Anche se non è noto quale sia il rischio associato alla codeina, è probabile che le combinazioni di analgesici e oppiodi (es. codeina) siano associate ad un aumento statisticamente significativo del rischio rispetto ad altri farmaci come il paracetamolo o i FANS.

In acluni studi epidemiologici è stato osservato un piccolo rischio,  ma statisticamente significativo, di cadute, fratture e anche incidenti alle dosi più elevate, o nei metabolizzatori ultrarapidi, si può verificare depressione respiratoria potenzialmente fatale, soprattutto quando la codeina è associata ad altri farmaci ch eprovocano depressione respiratoria, come le benzodiazepine.

Allattamento
A seguito della moret di un neonato la cui madre aveva assunto codeina nel periodo psot-partum, è stata sollevata la questione su quali danni potenziali provochi la codeina se utilizzata durante l’allattamento. La causa del decesso probabilmente erano le concentrazioni molto elevate di morfina a seguito dell’assunzione da parte della madre, che era una metabolizzatrice ultrarapida del citocromo CYP2D6.

Bambini
I bambini hanno un’aumentata suscettibilità agli effetti avversi degli oppiodi. Sono state identificate varianti farmacologiche come fattore causale nel decesso e nel danno cerebrale di due bambini trattati con codeina come analgesici dopo un intrevento di tonsillectomia.
Diversi paesi hanno stabilito un’età minima per l’uso della codeina. Tuttavia, essa varia notevolmente tra i diversi paesi. Alcuni ospedali pediatrici hanno eliminato la codeina del loro prontuario.
L’Agenzia inglese che regola i Farmaci e i Prodotti Sanitari consiglia che i prodotti a base di codeina utilizzati per la tosse non vengano impiegati in soggetti di età <18 anni, in quanto i rischi superano ibenfici.

Anziani
Gli anziani hanno un’aumentata suscettibilità agli effetti avversi degli oppiodi. Gli anziani possono anche assumere in concomitanza farmaci che interagiscono. La variabilità farmacogenetica può avere un considerevole impatto sui effetti avversi quuli sedazione, confusione, cadute e traumi.
Anche se i prodotti a base di codeina sepsso sono considerati sicuri, uno studio coorte ha evidenziato che il rischio di traumi è superiore negli anziani che utilizzano questi prodotti rispetto a quelli trattati con altri oppiodi o altri sedativi.

Dipendenza ed abuso
Sebbene sia considerato un oppiode debole, con l’uso a lungo termine, la codeina, come tutti gli oppiodi, è associata a probelmi di tolleranza e dipendenza. In particolare, è un probelma l’abuso di codeina con proddotti combinati, in quanto ciò determina spesso un’esposizione a dosi superiori a quelli terapeutiche di paracetamolo o FANS. Sono stati riportati casi di decesso e di gravi patologie, quali epatotossicità ed emorragia gastrica.

GERMANIA.

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CODEINA E ALLATTAMENTO: RISCHIO DI INTOSSICAZIONE NEL NEONATO.

La Farmacovigilanza.

L’elettroforesi è un esame che viene eseguito per analizzare le proteine presenti nel plasma: dopo un prelievo venoso, il campione di plasma viene sottoposto ad una centrifuga che separa  la frazione contenente le cellule dalla parte liquida (siero); mediante tale metodica, le proteine sieriche sottoposte poi ad un campo elettrico costante, tendono a migrare verso il polo positivio con una differente velocità di migrazione (direttamente proporzionale alla carica elettrica ed inversamente proporzionale alla massa molecolare), dividendosi in bande o zone di migrazione.

Il protidogramma normale è formato da diversi picchi e curve: il primo più alto e stretto è quello dell’albumina, seguito da quello molto basso di alfa 1 globuline, e da quelli di alfa 2 globuline, al termine del grafico si avnno a posizionare le gamma globuline con una curva bassa e larga.

Aumenti o diminuizione in altezza o nel numero di tali picchi sono quindi da mettere in relazione all’aumento o alla diminuizione patologica o fisiologica delle proteine che li compongono. La concentrazione normale delle proteine plasmatiche totali è di 6-8 g/dl. Più proteine si trovano in una banda, più alto è il rispettivo picco; l’altezza corrisponde grosso modo alla quantità totatle di proteine appartenenti ad una categoria , ma se per esempio delle gamma globulina (immunoglobuline IgA, IgD, IgE, IgG e IgM) si vuole sapere la quantità di ognuna delle diverse classi, si dovrà ricorrere al dosaggio individuale.

Molte proteine vengono prodotte dal fegtao, altre sono rilasciate nel sangue dal sistema immunitario. Le protiene plasmatiche sono inidcatori molto importanti della funzionalità di molti organi in quanto le alterazioni delle loro quote possono rendere visibile un gran nuemro di patologie e controllare l’evoluzione di molteplici malattie. Per esempio, del fegato ch eproduce la maggior parte delle proteine; dei reni, in quanto in condizioni patologiche le protiene possono essere perse con le urine; del sistema immunitario (le gamma globuline possono essere diminuite nelle immunodeficienze o aumentate nel mieloma multiplo).

• prima del prelievo è opportuno il digiuno a partire dalla sera prima (10-12 ore)
• Si sconsiglia di sottoporsi all’esame se si è in trattamento antibiotico, perchè i risultati potrebbero essere alterati
• anche l’aspirina e i corticosteroidi possono alterare il test.

LE PROTIENE PLASMATICHE

• Albumina (3.6-4.9 g/dl) / 45.70%, se aumenta è sintomo di disidratazione: diarrea, vomito, eccessiva sudorazione.
  diminuisce in gravidanza, malattie renali ed epatiche, infiammazioni, alcoolismo, malassorbimento, digiuno prolungato e malnutrizione.
• Alfa 1 globuline (0.2-0.4 g/dl) / 2-5%, se aumenta è sintomo di malattie infiammatorie croniche, malattie infettive.
• Alfa 2 globuline (0.4-0.8) / 8-14%, se aumenta patologie renali, malattie infiammatorie croniche e acute, diabte, febbre reumatica e gravidanza.
• beta globuline (0.6-1.0 g/dl) / 10-22%, se aumenta: anemia da carenza di ferro, ipercolesterolemia, gravidanza.
• gamma globuline (0.9-1.4) / 11-22%, l’aumento può essere monoclonale e policlonale. Un picco monoclonale potrebbe rappresentare una gammapatia monoclonale e dare il sospetto della presenza di un mieloma multiplo. L’aumento policlonale è sintomo di malattie epatiche croniche, artrite reumatoide, lupus. se ddiminuisce: alcune malatie ereditarie del sistema immunitario.

Perchè viene eseguito il test?
Per aiutare nella diagnosi e nel monitoraggio del mieloma multiplo ed altre patologie che coinvolgono l’assorbimento, la produzione e la perdita delle proteine come si vede in alcune patologie d’organo gravi e negli stati nutrizionali alterati.

Quando viene eseguito?
Se si hanno livelli di proteine totali o di albumina o se il medico sospetta una patologia a carico dellaccumulo o della perdita attraverso le urine delle proteine nel sangue.

Quali campioni vengono richiesti?
Un campione ematico prelevato della vena brachiale; a volte si effettua su un campione urinario o su una raccolta delle 24 ore.

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L’analisi del sedimendo urinario è la prova specifica di laboratorio per lo studio dei disordini del rene e delle vie urinarie.

1. Condizioni tecniche

Tipi di campioni di urina
L’urina basale corrisponde alla prima minzione della mattina ed è il campione ideale sia per la sua completezza sia per essere un parametro comparabile in tutti i pazienti. A livello universale si raccomanda di eseguire l’analisi entro le due ore successive alla raccolta, poichè a partire da questo momento si possono avere variabili che alterano i risultati analitici.

Standarizzazione del sedimento
……Attualmente con il nostro metodo, si raccoglie l’urina in un tubo di plastica di 10 mL, si analisa l’urina qualitativamente con un apparecchio automatico per urina e successivamente si centrifuga a 1500 r.p.m per 5 minuti. Fin qui l’operazione è facile, a partire da questo momento ci sono tre punti importanti per la preparazione del sedimento:

• Volume del sedimento
• agitazione e mescolamento
• analisi microscopica dei risultati.

2. Elementi particolari del sedimento urinario

Cellule epiteliali:

• pavimentose o spaumose
• di transizione
• renali
• neoplastiche

Cellule ematiche:

• leucociti
• emazie

cellule epiteliali pavimentose o spaumose
Provengono principalmente dell’uretra e della vagina. Si riconoscono facilmente per essere di grandi dimensioni, piatte e di forma irregolare; contengono nuclei centrali piccoli e abbondante citoplasma con margini frequentemente piegati.

Cellule epiteliali di transizione o urotelio
Sono quelle che rivestono il tratto urinario dalla pelvi fino alla parte prossimale dell’uretra. Sono sa due a quattro volte più grandi dei leucociti. Possono essere rotonde, piriformi o con processi appendicolari, con citoplasma grande e nucleo mediano centrale. La loro presenza in piccole quantità può considerarsi normale; un aumento di queste cellule può essere messo in relazione con cause urologiche diverse:

• processi infiammatori non specifici (infezioni)
• processi infiammtori non specifici (cistite interstiziale allergica)
• processi irritativi (sonde, calcoli)
• processi traumatici (esplorazioni)

Cellule epiteliali del tubulo renale
Le cellule del tubulo renale sono leggeremente più grandi dei leucociti; possono avere un nucleo grande e arrotondato che occupa i 2/3 del citoplasma.
Le malattie che più frequentemente si associano con un aumento di queste cellule nel sedimento sono sia di origine renale che infettiva:
Renale: glomerulonefriti, nefriti tubulari di origine tossica, iatrogena o ereditaria.
Infettive: pielonefriti, tubercolosi renale.

Cellule maligne
La comparsa di una serie di cellule con alterazione nucleo/citoplasma e una distribuzione irregolare della cromatina, deve allarmare l’analista e informarlo della presenza di queste cellule. Questa analisi non si realizza mai a fresco, ma per tecniche specifiche (colorazione di Papanicolau).

Cellule ematiche
Due elementi cellulari isi trovano normalmente nell’urina, benchè in minima proporzione: leucociti ied emazie.
L’aumento del numero di qualunque di queste cellule nel sedimento è sempre patologico e indica alterazioni che possono correre in tutta la lunghezza del tratto urinario.

Emazie
La presenza di emazie nell’urina è consociuta col nome di ematuria. E’ un reperto frequente, la maggior parte delle volte solitario: si può diagnosticare l’origine attraverso la competenza di uno specialista.
Carattreristiche microscopiche

CONTINUA

Abbreviazioni da tastiera Mac OS X.

INNSBRUCK.

CONTINUA.

MERANO.

CHRISTKINDMARKT – MERCATO DI GESU’ BAMBINO

Avevamo fissato la partenza per il primo pomeriggio di MERCOLEDI 21 DICEMBRE, c’ha accompagnato un buon tempo fino a Vipiteno, dove ha cominciato a nevicare in modo tranquillo che non mi infastidiva mentre  guidavo. Invece, in Austria la neve cadeva a fiocchi grossi ”mancava poco per assomigliare ad una tempesta di neve”, devo dire che la gente e’ molto disciplinata, tutti guidavano sulla stessa colonna, questo ha fatto si, che la strada diventasse più sicura e meglio transitata.

Abbazia di BENEDIKTBEUERN.

Intanto Natale è alle porte, tutto attorno a noi è bianco, vedere tutti gli alberi innevate, le luci e gli addobbi dappertutto, ci siamo sentiti nel villaggio di Babbo Natale.
Arrivati in Germania, ancora neve dapperttutto, qui cadeva in modo leggero e piacevole.

MONACO DI BAVIERA: inizio passeggiate verso Marienplatz.

Eccoci in albergo, per fortuna alla reception c’è un gentile ed affabile signore ad accoglierci, messa la macchina in parcheggio, Catalina davanti alla TV alla ricerca di un canale dove parlano una lingua comprensibile, nulla da fare, le varie RAI non si vedono, intanto, io sono uscito alla caccia di cibo, era oltre mezzanotte, la neve ha rallentato la nostra marcia di arrivo.
Quest’anno era la prima volta che sentivo tanto freddo, tirava un vento gelido.

GERMANIA.

Scultura di fronte al palzzo di giustizia - Monaco di Baviera.

WALLGAR.

VIKTUALIENMARKT.

Viktualienmarkt.

WALCHENSEE-GERMANIA.

MERANO.

Mercatino natalizio di Monaco di Baviera.

VERSO INNSBRUCK.

Pinakothek der Modern (Barer straße 40), museo d’arte moderna e contemporanea. Il museo sarebbe stato poco interessante, se non ci fossero le pochissime opere di Salvador Dalì, Pablo Picasso (Donna seduta) e Wharol, Giorgio de Chirico, Klee e Magritte. La maggiore parte del museo è incentrata sul Design, architettura.

INNSBRUCK.

MERANO.

BENEDIKTBEUERN.

GERMANIA.

In mezzo agli Alpi, sotto l'autostrada.

I PREZZI DEL CARBURANTE IN AUSTRIA, QUI AL CONFINE CON L'ITALIA.

BENEDIKTBEUERN.

VIKTUALIENMARKET-MONACO.

GERMANIA.

BENEDICKTBEUERN.

CLOCHARD A MONACO DI BAVIERA.

Maria-Theresien-Strasse - Innsbruck.

WALCHENSEE.

WALCHENSEE.

CATY A PRANZO SUL LAGO.

BENDIKTBEUERN.

Museo dell'Abbazia Benediktbeuern

BENEDIKTBEUERN.

MUNICH - Allemagne.

MERANO.

muniti dell’impegnativa del loro medico curante, senza passare tramite il CUP.

SAINT PAUL DE VENCE.

• Ulcera peptica
• Gatsrite atrofica
• Celiachia
• Rettocolite ulcerosa
• Morbo di Crohn
• Angiodisplasia intestinale

Nelle forme fruste della celiachia, mancano la diarrea e l’alterazione degli indici di nutrizione perchè il malassorbimento è di lieve entità e può essere presente solo la sideropenia.
Le altre patologie elencate sono poco probabili perchè non vi è sintomatologia specifica.
E’ improbabile anche la presenza di patologia neoplastica dato che i sintomi e l’iposideremia durano da anni.

Scegli gli esami che prescriveresti per indirizzare la diagnosi di G. (3 scelte)

• EGDS
• Colonscopia
• Determinazione degli anticorpi antitransglutamasi
• Detreminazione degli anticorpi antiendomisio
• Determinazione degli anticorpi antiendomisio
• TAC addome
• Ecografia addominale
• RX clisma opaco a doppio cieco
• RMN addome.

Gli Ab. antitransglutamasi sono metodo sensibile (sensibilità 90%) e poco costoso di screening della celiachia.
Gli Ab. antigliadina sono indice meno sensibile, mentre gli antiendomisio sono i più sensibili e specifici ma la loro determinazione è più complessa e costosa.

La EGDS e la Colonscopia sono indicati per escludere tutte le latre cause di perdita di ferro e/o ematiche dal tratto gastroenterico.

L’EGDS permette inoltre di eseguire biopsie della seconda porzione duodenale per la conferma istologica di celiachia.

Gli Ab. antitransglutamasi sono positivi, l’EGDS e la colonscopia sono negativi. L’esame istologico mostra infatti la scomparsa totale dei villi, compatibile con diagnosi di celiachia.

Quali provvedimenti terapeutici adotteresti?

• dieta aglutinata
• dieta aglutinata e corticosteroidi
• nessun trattamento.

La dieta aglutinata è l aterapia eziologica della malattia. Gli steroidi non sono mai associati in prima istanza ma vnegono usati in caso di malattia che diventa refrettaria alla sospensione del gluitne dalla dieta.
Nonostante la paziente sia paucisintomatica non è opportuno scegliere l’opzione “nessun trattamento” dato che uno studio ha dimostrato la minore incidenza di complicanze neoplastiche in chi segue dieta aglutinata.

RIQUEWIHR - ALSACE.

La paziente inizia una dieta aglutinata. Quali parametri valuteresti dopo un mese di follow-up per vedere se vi è aderenza alla dieta? (due risposte).

• determinazione degli Ab. antigliadina/antiendomisio
• valutazione della risposta clinica
• EGDS con biopsia duodenale basse
• Rx clisma del tenue
• Test di permeabilità intestinale.

La valutazione della risposta clinica è il parametro più attendibile.
Anche la riduzione del titolo degli Ab. antigliandina/antiendomisio è segno precoce di aderenza alla dieta e della sua efficacia. L’esame istologico della mucosa duodenale può invece impiegare molti mesi prima di ritornare alla normalità.

Quale complicanze puoi aspettarti nel futuro di questa paziente (3 risposte)

• Malassorbimento
• Neoplasie gastrointestinale e extragastrointestinali
• Malattia infiammatoria cronica intestinale
• Ulecere e stenosi intestinali
• Comparsa di celiachia refrattaria alla dieta aglutinata
• Pancreatite cronica.

Vi è aumentata incidenza di linfomi intestinali e di altre neoplasie gastrointestinali ed extragastrointestinali nella celiachia (secondo uno studio l’aderenza alla dieta ne riduce l’incidenza).
Alcuni pazienti dopo una rispsota iniziale presentano recidiva della malattia nonostante l’aderenza alla dieta aglutinata. Alcuni di questi rispondono alla terapia con corticosteroidi.
Ulcerazioni e stenosi intestinali in assenza di linfoma sono una complicanza rara, nella maggior parte dei casi è fatale per il paziente.

Gastronet

Scegli gli esami che prescriveresti per indirizzare la diagnosi di M. (2 scelte)

1. EGDS
2. Colonscopia
3. Ecografia addome
4. TAC addome
5. RMN addome
6. ColangioRMN
7. ERCP

I sintomi della paziente non sono indicativi di una patologia specifica. Le epigastralgie sono una delle manifestazioni di numerose malattie di organi addominali diversi. La scelta dell’ecografia e dell’EGDS come esami di prima scelta è giustificata dal fatto che permettono di evidenziare o escludere le patologie più frequenti a carico del distretto addominale superiore (ulcera peptica, colelitiasi, neoplasie addominali, etc).

M. esegue i due esami prescritti che dimostrano:

• EGDS: Non lesioni organiche nei tratti esplorati.
  Esame istologico della mucosa gastrica: gastrite antrale superficiale lieve, H. pylori: negativo.
• ECO ADDOME SUPERIORE: la parte inferiore della testa del pancreas presenta aumento di volume a margini sfumati con spot iperecogeni riferibili a clacificazioni. Colecisti e vie biliari regolari.

Quali sono le diagnosi più probabile (2 risposte)

1. colelitiasi
2. ulecra peptica
3. neoplasia gastrica
4. litiasi del coledoco
5. pancreatite cronica
6. neoplasia del pancreas
7. neoplasia del colon
8. altro

L’anamnesi della paziente (età dell’esordio dei sintomi, non abuso di alcol) suggerirebbe la possibilità di una neoplasia del pancreas, ma la presenza di calcificazioni all’interno della lesione deporrebbe a favore di una pancreatite cronica.

Scegli altri 2 esami ch eprescriveresti per precisare òa diagnosi di Marisa:

1. Colonscopia
2. TAC addome
3. RMN addome
4. ColangioRMN
5. ERCP
6. Biopsai percutanea della testa del pancreas.

La diagnosi differenziale fra pnacreatite cronica e K del pancreas si avvale di diverse metodiche, la più usata in prima istanza per buona sensibilità e specificità (circa 85-90% dei casi) è la TAC.
La colangioRMN può invece evidenziare eventuali lesioni del sistema duttale pancreatico, anche di lieve entità, non visibili con ecografia e TAC.

La TAC evidenza: testa del pancreas globosa, ingrandita (5 cm), presenta piccole calcificazioni.
mentre la colangioRMN dimostra: Wirsung e vie biliari nella norma.

Alla colangioRMN il radiologo, oltre a descrivere la normalità del wirsung e vie biliari, segnala nelle sezioni trasversali del pancreas: testa del pancreas globosa, ingrossata con numerose formazioni cistiche liquide 1-3 cm di diametro.
Sulla base dei dati finora in nostro possesso quale delle seguenti diagnosi vi sembra più probabile?

1. Pancreatite cronica
2. Neoplasia del pancreas
3. probabile pancreatite cronica ma non si può escludere il cancro del pancreas
4. Probabile cancro del pancreas ma non si può escludere la pancreatite cronica.

Sulla base dei dati forniti della radiologia viene posta diagnosi di verosimile pancreatite cronica e si consiglia alla paziente trattamento con FANS al bisogno. Tuttavia tenendo in considerazione l’età di esordio e la mancanza di eziologia (alcolica) non si può escludere la coesistenza di cancro e si propone follow-up per valutare l’evoluzione della malattia.

Nei mesi successivi il dolore si ripresenta capricciosamente (2-3 volte circa al mese) e la paziente presenta calo ponderale di 4 kg in 4 mesi.
A Gennaio 2001 compare colica addominale violenta caratterizzata da epigastralgie irradiate agli ipocondri che costringe la paziente al ricovero e si risolve con l’infusione in vena di analgesici.

Gli esami bioumorali (amilasi, funzionalità epatica, glicemia, CA 19-9) sono nella norma.
Viene eseguita nuova ecografia addominale che conferma un quadro invariato rispetto al precedente esame.

Durante il ricovero viene eseguita anche una TAC di controllo, invariata rispetto alla precedente.

Quali ulteriori esami esguiresti allo scopo di precisare la diagnosi (2 scelte)

1. Nessun esame e follow-up clinico
2. TAC pancreatica
3. RMN addome
4. Ecoendoscopia pancreatica
5. Colangio-pancreatografia RMN
6. ERCP
7. Ecodoppler pancreatico
8. ANgiografia tripode celiaco.

L’ecoendoscopia pancreatica, in mani esperte, possiede una capacità di discriminare il cancro dalla pancreatite cronica in percentuale elevata (>90%) con modesta invasività. Nel caso della Sig.ra Marisa dimostrò la presenza di aspetti compatibili con pancreatite cronica cefalica.

L’ERCP presenta la sensibilità massima nella diagnosi differenziale tra pancreatite cronica e cancro del pancreas, perchè capace di evidenziare anche piccole lesioni duttali che talora sfuggono alla ColangioRMN. L’ERCP permette inoltre di effettuare citologia intraduttale.

L’ERCP dimostra: Wirsung sostanzialmente nella norma, durante l’esmae viene eseguita anche citologia mediante brushing del wirsung: negativa.

Svizzera.

Sulla base dei dati finora in nostro possesso quale delle seguenti diagnosi vi sembra più probablie?

• Pancreatite cronica
• neoplasia del pancreas
• probabile pancreatite cronica non si può escludere il cancro del pancreas
• probabile cancro del pancreas ma non si può escludere la pancreatite cronica.

Sulla base dei dati radiologici sembrerebbe confermata la pancreatite cronica e non vi sono evidenze di neoplasia ma tenendo in considerazione gli aspetti clinici e la settorialità della malattia (cefalica) non si può escludere la presenza di cancro e si ritiene di monitorare il quadro.

Nei mesi successivi il dolore non è perfettamente controllato dalla terapia antalgica. Si presentano epsiodi di dolore ai quadranti addominali alti meno intensi (risolti dall’uso dei FANS) ma più frequenti 1-2 volte alla settimana. Si assiste inoltre ad ulteriore calo ponderale (3 kg in 3 mesi). Gli esami bioumorali si confermano entro il range di normalità.

Nel maggio 2001, nell’ambito del follow-up, la paziente esegue ecografia addominale (invariata) e TAC addominale che dimostra quadro invariato rispetto al precedente.

Nel Giungno 2001 M. presenta due episodi dolorosi di intensità maggiore e della durata di 7-8 ore (amilasemia, gllicemia e funzionalità epatica nella norma).
Viene per questo motivo ricoverata ed esegue:

Ecografia addominale: alla testa del pancreas lesione focale ipoecogena di 6×4.2 cm con calcificazioni all’interno; presente anche piccola cisti liquida di 12 mm al polo craniale. Wirsung regolare. Strutture vascolari importante, non infiltrate.

Che fare?

• Nessun esame ulteriore e follow-up
• TAC pancreatica
• Colangio-pancreatografia RMN
• ERCP
• Intervento chirurgico.

M. presenta da 8 mesi dolore di tipo pancreatico non bene controllato dai farmaci per cui si decide di consulatre il chirurgo per:

1. Ottenere elminazione del dolore
2. Precisazione della diagnosi della lesione cefalica (pancreatite cronica? Cancro del pancreas?)

La paziente viene inviata dal chirurgo che consiglia di eseguire:

TAC ADDOME: testa del pancreas aumentata di volume (4×4 cm) impronta la seconda porzione duodenale; corpo e coda regolair. Wirsung dilatato al corpo e coda pancraetici. Vasi retroperitoneali regoalri. Linfonodi reattivi peripancreatici, mesenteriali e paraortici.

Viene posta diagnosi di probabile pancreatite cronica focale cefalica (pseudotumore della testa del pancreas). Il chirurgo decide di soprassedere per il momento all’intervento chirurgico e di effettuare terapia con Prednidone 40 mg/die a scalare di 5 mg alla settimana.

Pancreatite cronica focale (pseudotumore della testa pancreatica)

• 30% dei pazienti con pancreatite cronica sottoposti ad intervento chirurgico
• alcol correlata nell’80% dei casi
• sesso maschile nel 90% dei casi
• spesso associata a pancreas divisum
• talora associata a malattie infiammatorie croniche intestinali (rettocolite ulcerosa)
• associata a dolore continuo che risponde poco alla terapia medica.

Agosto 2001:

• clinicamente invariata
• esegue TAC addome di controllo per valutazione effetto della terapia steroidea.

Alla TAC comparsa di lieve dilatazione delle Vie biliari intraepatiche e distensione della colecisti: Modesta riduzione della testa del pancreas, corpo e coda invariati. Aumento dilatazione wirusng nel corpo-coda. Ispessimento parietale II porzione duodenale.

Che fare?

• Nessun esame ulteriore e follow-up
• colangio-pancreatografia RMN
• RMN
• ERCP
• ecoendoscopia
• intervento chirugico.

Dato che il tentativo di trattare con lo steroide la presunta flogosi della testa del pancreas è stato infruttuoso si decoide di sottoporre la paziente a intervento chirurgico.

Settembre 2001: intervento chirurgico di duodenocefalopancreasectomia con preservazione del piloro secondo Traverso-Longmire con linfadenectomia allargata e colecistectomia.

ADENOCARCINOMA moderatamente differenzaito (ø 2 cm) infiltrante il duodeno, la papilla maior e minor, il coledoco e il tessuto adiposo circostante. Linfonodi (n. 15) con follicoli privi di centro germinativo con elementi monomorfi ad aspetto monocitoide (linfoma NH B a cellule della zona marginale).

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