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Raccomandazioni: infezione delle vie urinarie – Linee Guida Regione Emilia-Romagna.
Infezioni delle vie urinarie nell’adulto – IVU.

RACCOMANDAZIONI: INFEZIONI DELLE VIE URINARIE.


INFEZIONI DELLE VIE URINARIE (IVU)
DIAGNOSI

Raccomandazione forte:
in donne senza patologie di base con segni e sintomi tipici di IVU e in assenza di perdite e prurito vaginale, è lecito porre una diagnosi clinica di IVU senza ricorrere all’urinocoltura.
In presenza di prurito vaginale o perdite, bisognerebbe considerare altre diagnosi alternative (STIs) e procedere con l’esplorazione pelvica.

Raccomandazione debole:
In pazienti con segni e sintomi di IVU con febbre o dolore alla schiena/fianco, aumenta la probabilità che si tratti di una pielonefrite, anche se questi segni da soli non bastano a fare la diagnosi. La terapia antibiotica empirica dovrebbe essere iniziata immediatamente dopo avere raccolto le urine per l’esame colturale, senza attendere il risultato della coltura.

IL RICORSO ALL’URINOCOLTURA

Raccomandazione forte:
Il ricorso all’urinocoltura dovrebbe essere riservato a situazioni specifiche quali:

  • donna non gravida con cistite acuta che non migliora dopo trattamento antibiotico empirico o che ha una ricaduta entro due settimane dalla fine del trattamento,
  • tutte le donne gravide al primo controllo prenatale,
  • uomo con segni e sintomi suggestivi di IVU,
  • paziente portatore di catetere urinario con segni e sintomi suggestivi di IVU,
  • sospetto di pielonefrite,
  • nei pazienti che devono essere sottoposti ad un intervento di prostatectomia trans-uretrale o di interventi/procedure sul tratto genitourinario con elevato rischio di sanguinamento della mucosa e nei casi di intervento per calcolosi complessa.

In tutti gli altri casi la gestione delle IVU dovrebbe basarsi su criteri clinico-epidemiologici.

Raccomandazione debole:
Si consiglia l’esecuzione di una ecografia addominale e l’eventuale successivo invio allo specialista in presenza di:

  • ematuria di qualunque tipo in paziente di età ≥40 anni con IVU ricorrenti o persistenti,
  • macroematuria associata a segni/sintomi di IVU nel caso l’infezione non venga confermata.

Uomini con più di 50 anni con IVU acuta o ricorrente dovrebbero essere indagati per la presenza di anomalie del tratto urinario o di nefrolitiasi.

GESTIONE DELLA BATTERIURIA ASINTOMATICA

Si definisce batteriuria asintomatica la presenza di batteri, con coltura monomicrobica in carica ≥10 elevato al 5 (100000) unità formanti colonie/ml, confermata da un’analisi effettuato su un secondo campione, nelle urine di una persona che non presenta alcuno dei sintomi acuti suggestivi di infezione urinaria alta o bassa. La batteriuria asintomatica non è una condizione patologica e in quanto tale non necessita di essere trattata mai, tranne in specifiche popolazioni. La prevalenza di batteriuria nelle donne aumenta con l’età.

Nelle donne in gravidanza con batteriuria asintomatica, quale schema antibiotico indicare?

Raccomandazione forte:
Donne in gravidanza in cui sia stata fatta diagnosi di batteriuria asintomatica devono ricevere un trattamento antibiotico per 5-7 giorni, tranne in caso di terapia in monosomministrazione con fosfomicina.
La scelta della molecola è guidata dal pattern di antibiotico-resistenza locale e dall’antibiogramma, avendo presente che:

  • fluorochinolonici e tetracicline sono controindicati in gravidanza,
  • è da evitare l’uso di nitrofurantoina dopo la 32° settimana di età gestazionale e di trimetoprim nel 1° trimestre di gravidanza.

Le linee guida scozzese raccomandano di considerare, nella scelta dell’antibiotico, il quadro delle resistenze locali, e scegliere la molecola più sicura in gravidanza, più efficace e meno costosa, in mancanza di studi che comparino terapie di diversa durata, raccomandano inoltre di prolungare la terapia per 3-7 giorni

GESTIONE DELLA CISTITE ACUTA NELLE DONNE

La cistite acuta, condizione clincia caratterizzata da disuria e/o pollachiuria e/o urgenza minzionale senza febbre, brividi o dolore lombare o dolore al fianco, è determinata dalla presenza di batteri nel tratto urinario basso ed è fra le più frequenti IVU diagnosticate nelle donne viste a livello ambulatoriale. La frequenza delle cistiti acute impone una razionalizzazione delle procedure diagnostiche-terapeutiche, per garantire maggiori benefici e minori inconvenienti alle donne colpite da questa infezione.

Nelle donne non in gravidanza con segni/sintomi di cistite acuta è indicata la terapia empirica?

La diagnosi di cistite acuta è una diagnosi clinica. Sulla base della elevata probabilità a priori di avere una cistite acuta in presenza di segni e sintomi tipici di IVU a localizzazione bassa (disuria, pollachiuria e urgenza), in assenza di febbre, dolore al fianco o alla schiena e di perdite o prurito vaginale (probabilità di cistite acuta pari a 80%), è possibile procedere al trattamento antibiotico empirico, senza cioè eseguire un esame colturale delle urine.
Questa raccomandazione forte si associa e completa con la seguente:
La durata della terapia con la nitrofuratoina, nelle diverse linee guida consultate varia da 3 giorni (Scottish Intercollegiate Guidlines Network 2006) a 7 giorni (Institute for Clinical Systems Improvement 2006).
Uno studio controllato randomizzato ha concluso che su donne di età superiore ai 65 anni con cistite acuta non complicata, la terapia breve (3 giorni di ciprofloxacina) è ugualmente efficace di una terapia protratta per 7 giorni e si associa a un minor numero di effetti collaterali.

La linea guida olandese raccomanda che in caso di utilizzo della nitrofurantoina la durata della terapia sia di cinque giorni.
Dal momento che la concentrazione minima inibente (MIC) della nitrofurantoina per E. coli aumenta di 20 volte passsando da un pH urinario acido a uno basico, le donne che assumono nitrofurantoina per una cistite dovrebbero essere avvisate di non assumere agenti alcalinizzanti come il citrato di potassio (contenuto in diversi integratori).

Effetto del pH sulla MIC della nitrofurantoina rispetto al E. coli e P. mirabilis:

MIC della nitrofurantoina (MG/l)

pH 5.5                                  pH 7.0                                   pH 8.0

E. coli                                 2.5                                          10.o                                         50.0

P. mirabilis                       15.0                                         50.0                                        100.0

La nitrofurantoina non dovrebbe essere somministrata in caso di di insufficienza renale (maggior difficoltà a raggiungere una concentrazione urinaria sufficiente a fronte di un aumentato rischio di raggiungere una concentrazione ematica tossica). In questi casi può essere utilizzato il cotrimoxazolo.

Raccomandazione forte:
Per la terapia della cistite acuta non complicata la seconda opzione terapeutica nelle donne che non possono assumere nitrofurantoina (donne con insufficienza renale o con deficit di G6PD) è rappresentata da cotrimoxazolo (800 mg di sulfametoxazolo e 160 mg di trimetoprim 2 volte al girono per 3 gironi = Bactrim forte 160+800 mg cp e cp solubili) o da fosfomicina trometamolo monodose (3 g alla sera).

NELLE DONNE IN GRAVIDANZA CON CISTITE ACUTA, QUALE SCHEMA ANTIBIOTICO (MOLECOLE, DOSI E TEMPI) INDICARE?

Le linea guida scozzese e quella americana suggeriscono di raccogliere le urine per l’esame colturale in caso di cistite acuta in gravidanza. La terapia antibiotica va comunque iniziata su base empirica senza attendere l’esito dell’urinocoltura.
In gravidanza la scelta dell’antibiotico per la terapia della cistite acuta deve tenere in considerazione il pattern locale delle resistenze, il livello di tossicità del farmaco per il feto, e i costi.

  • I fluorchinoloni sono controindicati in gravidanza.

Raccomandazione forte:
Il trattamento della cistite acuta in donne  in gravidanza dovrebbe essere iniziato dopo avere raccolta il campione di urine per l’esame colturale e in attesa dell’esito dell’esame stesso.La terapia empirica orale si può effettuare con:

  • nitrofurantoina (evitare nel terzo trimestre)
  • amoxicillina associata ad acido clavulanico,
  • cotrimoxazolo (eviatre nel primo trimestre),
  • cefalosporine di I o II generazione.

La terapia deve essere opportunatamente modificata sulla base della risposta clinica e coerentemente alle indicazioni dell’antibioticgramma e deve essere protratta per 7 giorni.

GESTIONE DELLE IVU RCORRENTE NELLE DONNE

La gran parte delle donne che ha avuto un episodio acuto di IVU soffrirà, nel corso della sua vita, di un episodio. Nel 5-10% dei casi invece, la frequenza degli episodi sarà più elevata, andando a delinerae quella situazione detta di IVU ricorrenti (3 o più episodi di IVU nella stessa persona in 12 mesi oppure 2 episodi in 6 mesi).
Nella maggior parte dei casi si tratta:

  • di re-infezioni (infezioni del tratto urinario con un germe diverso),
  • mentre nel 5-10% si tratta di una ricorrenza (infezione con lo stesso germe dell’episodio precedente).

Le IVU ricorrenti sono un probelma comune, fastidioso per le donne affette; sono causa di frequente visite ambulatoriali e di elevato ricorso a esami laboratoristici. Infine i trattamenti antibiotici ripetuti che si instaurano in questi casi contribuiscono all’aumento delle resistenze dei germi urinari ad antibiotici di uso comune.

Le IVU ricorrenti sono più comuni fra le donne giovani con tratto urogenitale normale; in questo gruppo le infezioni si associano ai rapporti sessuali, durante i quali i germi gram-negativi che albergano nell’uretra risalgono le vie urinarie.

  • In uno studio caso controllo la frequenza dei rapporti sessuali è risultato essere, nell’analisi multovariata, il più importante fattore di rischio per la ricorrenza delle infezioni.
  • Altri fattori di rischio sono l’utilizzo del diaframma e degli spermicidi, anche se questi metodi contraccettivi sono poco diffusi fra le donne italiane. Si raccomada comunque di esplorare in fase di anamnesi questi aspetti ed eventualmente consigliare il ricorso ad altri metodi contraccettivi.
  • Un altro gruppo a rischio per IVU ricorrenti è rappresentato dalle donne in menopausa, nelle quali il ridotto livello di estrogeni si associa ad assottigliamento e maggiore secchezza della mucosa vaginale, vescicale e uretrale che può contribuire alla ricorrenza delle infezioni.

Raccomandazione forte:
Il trattamento dell’episodio acuto in donne che soffrono di IVU ricorrenti è lo stesso di qualunque episodio acuto di IVU non complicata:

  • terapia antibiotica con  nitrofurantoina (50-100 mg 4 volte/die x 3-5 gironi),
  • o cotrimoxazolo (800 mg di sulfametoxazolo e 160 mg di trimetoprim 2 volte/die x 3 gironi),
  • o fosfomicina trometamolo in monodose (3 g alla sera), mentre non si dovrebbe ricorrere ai fluorochinoloni.

Il curante dovrebbe proporre alla donna con IVU ricorrenti, laddove possibile, l’autosomministrazione di antibiotico, da iniziare ai primissimi segni di infezione.

Raccomandazione forte:
In caso di ricomparsa dei sintomi entro due settimane dalla fine della terapia antibiotica è indicata l’esecuzione di una urinocoltura sulla base della quale scegliere/modificare la terapia antibiotica.

Raccomandazione debole:
In donne con IVU ricorrenti la profilassi antibiotica non è raccomadata di routine, dal momento che non ha effetto dopo la sospensione della profilassi stessa. In casi singoli, se l’anamnesi suggerisce una correlazione con l’attività sessuale, e in caso altri interventi non siano efficaci, si può proporre uan profilassi antibiotica post-coitale, che consiste nell’assunzione di una singola dose di nitrofurantoina, cotrimoxazolo o fosfomicina entro 2 ore dal coito e dopo aver svuotato la vescica.

Riguardo all’utilizzo degli estrogeni topici nelle donne in età post-menopausale con IVU ricorrrenti non c’è concordanza fra le linee guida: mentre gli scozzesi, basandosi sui risultati di un trial e di due revisioni sistematiche ne sconsigliano chiaramente l’utilizzo, gli americani non lo escludono, anche se non riportano studi a supporto di questa raccomandazione.
Una revisione sistematica (9 studi, 3.345 donne in menopausa) ha dimostrato che gli estrogeni orali non riducono la ricorrenza di IVU in comparazione al palcebo (4 studi, 2.789 donne), mentre gli estrogeni topici potrebbero avere degli effetti positivi.

Pur in assenza di prove di efficacia rigaurdo ai farmaci analgesici per il miglioramento dei sintomi delle IVU ricorrenti, le donne possono provare ad utilizzarli per migliorare i sintomi (Scottish Intercollegiate Guidelines, 2006).

MARSIGLIA.

GESTIONE DELLE IVU NEGLI UOMINI (IVU COMPLICATE)

In questo capitolo vengono trattate le IVU negli uomini, in cui la prostata rappresenta un possibile fattore facilitante l’infezione o che ostacola la pronta risoluzione della stessa.
I microrganismi coinvolti nelle IVU complicate sono più numerosi rispetto a quellli riscontrati nelle IVU non complicate, anche se il più frequente è comunque E. coli, oltre a questo si possono riscontrare P. mirabilis, K. pneumoniae, P. aeruginosa, Serratia, Enterococcus spp. In particolare, in presenza di calcolosi la frequenza di E. coli ed Enterococcus spp. è generalmente ridotta mentre tendono a diventare predominanti P. aeruginosa, P. mirabilis e altri batteri produttori di ureasi.

La diagnosi differenziale negli uomini dovrebbe conisderare prostatiti, infezioni da clamidia, epididimite.
La gestione delle IVU complicate prevede, quando necessario, il ricoroso ai fluorchinoloni.
E’ importante sottolineare che l’elevato utilizzo di fluorchinoloni anche per il trattamento di condizioni banali come le cistiti acute non complictae, ha portato negli anni all’aumento in Emilia-Romagna di E. coli resistenti a questa classe di farmaci per l’elevata probabilità di fallimento terapeutico in caso di resistenze.

La probabilità di resistenza è associata con il pregresso utilizzo di fluorchinoloni: il rischio di resistenza (odds ratio) aumenta di 20 volte in caso di assunzione di fluorchinoloni durante il mese precedente e torna a livelli di base solo dopo 6 mesi dall’ultima assunzione.

NEL TRATTAMENTO DELLE IVU NEGLI UOMINI, QUALE SCHEMA ANTIBIOTICO (MOLECOLE, DOSI, TEMPI) RACCOMNADARE)?

La linea guida scozzese indica come prima scelta per la terapia empirica delle IVU negli uomini, in attesa dei risultati dell’urinocoltura; il trattamento totale deve protrarsi per 2 settimane.
I chinoloni, caratterizzati da buona biodisponibilità ed elevata liposolubilità, diffondono maggiromente nel liquido prostatico rispetto alla nitrofurantoina e alle cefalosporine.
In alternativa è possibile utilizzare trimetroprim, doxicilina e amoxicillina+clavulanato.

La linea guida svedese, indica come farmaci di prima scelta per la terapia empirica norfloxacina, levofloxacina, o cotrimoxazolo per 2 settimane. Nel caso si tratti di anziani e la scelta cada sul cotrimoxazolo, viene raccomnadato di utilizzare il dosaggio ridotto per il rischio di effetti collaterali.

Le linee guida olandesi sulle IVU complicate, che hanno fra i prorpi obiettivi il contratsto all’aumento di resistenze ai fluorchinoloni, raccomadano di riservare l’utilizzo in prima battuta dei fluorchinoloni a quegli uomini in cui la sintomatologia sia fortemente suggestiva di un coinvolgimento prostatico cronico oppure a quelli con anafilassi ai beta lattamici. In tutti gli altri raccomadano di utilizzare cefalosporine di II o III generazione oppure amoxicillina+clavulanato.

Considerando la difficoltà di distinguere gli uomini con coivolgimento prostatico, il gruppo di lavoro regionale ha deciso di raccomandare nella terapia degli uomini con sospetta IVU, in attesa dei risultati dell’urinocoltura, l’utilizzo di fluorchinoloni come prima scelta.
In anziani, pazienti trapiantati o pazienti in trattamento con cortisonici il rischio di effetti avversi legati all’utilizzo di fluorchinoloni (come la rottura dei tendini, sintomi a carico del sistema nervoso centrale, allungamento del tratto QT) potrebbe superare i possibili benefici: in questi casi il trattamento antibiotico può basarsi sull’uso di cefalosporine di II o III generazione;
si preferisce non raccomandare l’amoxicillina+clavulanato visto l’elevato tasso di resistenze a questa molecola in Emilia-Romagna.

Va sottolineata la necessità di correggere la terapia empirica sulla bse dei risultati dell’urinocotura: è noto infatti che in caso di resistenza la guarigione clincia dell?IVU nell’uomo è improbabile.

GESTIONE DEL CATETERE URINARIO

L’utilizzo del catetere urinario  al di fuori dell’ambiente ospedaliero è generalmente limitato ai pazienti anziani o con problemi neurologici, si tratta di solito di cateteri a permanenza di lunga durata (cioè che rimangono in vescica più di 28 giorni).

La probabilità di isolare batteri nel tratto urinario, infatti aumenta di 3-6% per ogni giorno in più di permanenza del catetere in vescica. Tutti i pazienti con catetere urinario a permanenza non di breve durata devono quindi essere ritenuti colonizzati.
La colonizzazione peraltro non sempre corrisponde alla presenza di IVU. Nel 25% dei casi i germi isolati da catetere non vengono infatti confermati dall’esame delle urine prelevate da puntura sovrapubica, Indicando una colonizzazione isolata al catetere.
La velocità con cui si colonizza il catetere dipende dal tipo di sistema utilizzato: nei cateteri con circuito aperto la probabilità di essere colonizzati è pari a 100% alla fine del quarto girono di cateterismo; nei sistemi a circuito chiuso la probabilità di essere colonizzzati reggiunge il 100% dopo il trentesimo girono.

Il rischio di contaminazione del circuito aumenta con l’interruzione del sistema chiuso (apertura della valvola, disconnessione della sacca) o con la cattiva gestione (mobilizzazione della sacca sopra il livello della vescica o mancato svuotamento periodico della sacca).
La colonizzazione del tratto urinario può avvenire per via extraluminale (più frequente nelle donne) o intraluminale (più frequente negli uomini).

nei pazienti con catetere vescicale a lungo termine sono particolarmente frequenti, oltre ai classici enterobatteri, anche Serratia, providencia, Acinetobacter, enterococchi, miceti e stafilococchi. L’urinocoltura mostra una flora polimicrobica nel 15% dei cateterizzati per brevi periodi e nel 95% dei cateterizzati per lunghi periodi.

QUANDO INDICARE L’UTILIZZO DI UN CATETERE URINARIO A PERMANENZA?

Dal momento che la presenza di un catetere vescicale si associa non solo a colonizzazione del tratto urinario, ma anche a disagio per il paziente, a durata maggiore del ricovero, ad aumento di morbilità/mortalità e a costi aggiuntivi, si raccomada di ricorrere a questo presidio solo in assenza di valide alternative, come nel caso di ostruzioni organiche non risolvibili chirurgicamente, o di incontinenza non altrimenti gestibile.

In tutti i casi la necessità clinica di mantenere il catetere in situ dovrebbe essere rivalutata periodicamente e il catetere urinario dovrebbe essere rimosso prima possibile.
In caso di intervento chirurgico senza coinvolgimento delle vie urinarie, ad esempio, sulla bse di una revisione sistematica si può indicare la rimozione del catetere precocemente, senza vincoli al criterio minimo delle 24-48 ore. Questa raccomandazione è rafforzata dai risultati di un’altrta revisione sistematica che dimostra ch ela rimozione precoce del catetere (1 giorno versus 3 giorni) anche in caso di intervento sul tratto genitourinario,, si associa a un dimezzamento del rischio di IVU.

In una quota non trascurabile di casi la presenza del catetere urinario non trova invece giustificazione clinica: in circa il 50%  delle donne studiate nella survey italiana del Progetto finalizzato “Invecchiamento””, non c’era una motivazione valida per la presenza del catetere. L’errore più frequente era l’eccessivo protrasi del cateterismo al fine di monitorare l’emissione di urine.
Il monitoraggio delle urine, laddove possibile, può infatti basarsi su metodi alternativi: l’uso del condom-catetere negli uomini in grado di cooperare si associa ad esempio a minore rischio di batteriuria ; il peso dei pannoloni nelle donne istituzionalizzate si è rivelato fattibile e utile in un’esperienza bolognese. L’incontinenza di per sè non costituisce una indicazione al posizionamento del catetere vescicale. La necessità di ricorrere al cateterismo vescicale solo quando indispensabile è ribadita nella linea guida italiana sulla gestione del paziente con ictus cerebrale “SPREAD”: il catetere urinario a permanenza è raccomandato solo per pazienti con grave disfunzione cerebrale. La linea guida sottolinea inoltre che, nonostante le disfunzioni vescicali siano comuni  nei primi giorni dopo l’episodio acuto, esse migliorano spontaneamente.

Raccomandazione forte:
Il ricorso al catetere urinario deve essere riservato alle sole condizioni in cui ogni altra alternativa non è praticabile. Una volta inserito il catetere, va periodicamente valutata la possibilità di rimuoverlo: la durata della cateterizzazione deve essere la minima possibile per ridurre il disagio del paziente e il rischio di IVU.

Indicazioni all’inserimento/mantenimento in situ del catetere a permanenza:

  1. Ostruzione delle vie urinarie a livello uretrale non risolvibile chirurgicamente
  2. Alterazione della pressione sanguigna o della volemia che necessita di un continuo e accurato monitoraggio del volume di urine emesse
  3. Necessità di misurare il volume di urine in maniera accurata in un paziente non collaborante (es. in caso di intossicazione)
  4. Inserimento del catetere subito prima di un intervento chirurgico (ove necessario in base alla durata, e al tipo di intervento)
  5. Situazioni che possono mettere a rischio un paziente incontinente (es. in caso di lesioni maggiori della cute per ustioni o piaghe da decubito in zona sacrale o in caso di ferita chirugica in quella zona)

Indicazioni all’inserimento del catetere a permanenza a lungo termine:

  1. Cure palliative in un paziente terminale
  2. Vecsica neurologica non gestibile tramite cateterismo intermittente.

QUALI SONO I VANTAGGI DEL CATETERE AD INTERMITTENZA RISPETTO A QUELLO A PERMANENZA DI LUNGA DURATA?

Il cateterismo intermittente viene comunemente utilizzato in caso di difficoltà nello svuotamento della vescica. Viene considerao un metodo efficace e sicuro nei bambini con vescica neurologica (come nel caso di spina bifida), nelle donne incontinenti per alterazioni del detrusore vescicale, in donne e uomini con ritenzione vescicale da contrazione del detrusore assente o inefficace e in uomini con ostruzione non risolvibile chirurgicamente.

Il cateteterismo intermittente dovrebbe essere preferito dal momento che si associa a minore rischio di batteriuria, di infezione locale periuretrale, di episodi febbrili, di calcoli e di peggioramento dell’insufficienza renale.

D’altro canto il cateteterismo intermittente si associa a maggiore trauma sull’uretra, può causare falsi passaggi, uretriti, epididimiti, prostatiti, il paziente deve essere collaborativo, è inoltre più difficoltoso negli uomini anziani. L’opportunità di ricorrere a questo metodo alternativo di drenaggio deve perciò essere opportunamente valutato e comunque non può prescindere da un’adeguata formazione/informazione dei pazienti e di chi se ne prende cura per una gestione pulita del catetere.

Raccomandazione forte:
Laddove possibile il cateterismo intermittente, praticato con metodica pulita, dovrebbe essere preferito al cateterismo a permanenza. I pazienti o chi se ne prende cura, devono essere opportunamente educati alla corretta gestione del catetere a intermittenza.

QUANDO RIMUOVERE O SOSTITUITRE IL CATETERE URINARIO A PERMANANZA?

Non c’è consenso rispetto a quale sia l’intervallo di tempo ideale per la sostituzione periodica del catetere: ci si può riferire alle indicazioni fornite dalle ditte produttrici dei cateteri stessi.

A volte però il catetere vescicale a permanenza può causare ostruzioni delle basse vie urinarie o per blocco del catetere da incrostazizoni o perchè nei pazienti portatori di catetere c’è una maggiore tendenza a formare calcoli urinari, epididimiti, prostatiti, ascessi scrotali.
Alcuni soggetti formano incrostazioni più velocemente della media: in questi pazienti il catetere deve essere sostituito sulla base di intervalli personalizzati, più brevi di quanto indicato dalle ditte .

In caso di IVU sintomatica (segni e sintomi di infezione localizzata e/o di sepsi quali febbre, ipotermia, tachicardia, tachipnea, leucocitosi o leucopenia) in un paziente portatore di catetere, la rimozione o sostituzione del catetere è raccomnadata e dovrebbe precedere l’inizio della terapia antibiotica appropriata.

Raccomandazione forte:
In presenza di IVU febbrile si raccomanda di rimuovere o sostituire il catetere prima di iniziare la terapia antibiotica appropriata, perchè questo aumenta la probabilità di guarigione.

TIPO DO CATETERE

Esistono diversi tipi di catetere che possono essere schematicamente suddivisi in:

  • Cateteri urologici vescicali a permanenza o Foley
  • Cateteri urologici vescicali a intermittenza
  • Condom o guaine.

I cateteri Foley:
utilzzati sia nell’assistenza ospedaliera che domiciliare ogni qualvolta si sia bisogno di un catetere a permanenza, sono generalmente utilizzati nei casi ritenzione urinaria, drenaggio chirurgico, incontinenza non altrimenti gestibile. Vengono tenuti in sede da un palloncino che deve essere riempito di soluzione fisiologica dopo l’inserimento. Possono essere in puro silicone, in elastomero di silicone, in lattice siliconato, in solo lattice. Il più recente tipo di Foley è quello autolubrificante e pre-riempito.

I cateteri a intermittenza:
sono cateteri monouso che vengono inseriti in vescica attraverso l’uretra o la stomia, sono lasciati in sede per il tempo necessario a svuotare la vescica e vengono poi rimossi. sono generalmente utilizzati nei disturbi dello svuotamento della vescica, disturbi di ritenzione e in presenza di residuo minzionale. E’ il metdodo di scelta per la gestione dei pazienti con vescica neurologica. Possono essere gestiti dal paziente (autocateterismo) o da familiari/assistenti. Sono monouso, disponibili nelle tipologie semplice (Nelaton normale) da lubrificare con gel prima dell’uso e nel tipo autolubrificante.

Condom o guaine:
sono indicati nell’incontinenza urinaria maschile grave. Vengono fissati direttamente sul pene. L’utilizzo del condom è da preferire al cateterismo vescicale ogni volta che sia possibile. Il codom va cambiato ogni 24 ore.

Nella scelta del catetere e delle dimensioni del catetere i professionisti dovranno considerare l’esperirenza dell’operatore, le caratteristiche del paziente e la sua predisposizione all’ostruzione del catetere, la durata prevista della cateterizzazione. In generale si consiglia per ridurre il trauma uretrale, di utilizzare un lubrificante e un catetere del calibro minore possibile.

I cateteri impregnati di antibiotici sono in grado di ridurre soltanto la batteriuria asintomatica (esito non rilevante) a una settimana, mentre per periodi più lunghi non hanno efficacia. Inoltre non riducono l’incidenza di IVU sintomatica. La revisione dimostra inoltre che i diversi tipi di cateteri standard (cioè non impregnati con antisettici o con antibiotici) non si associano a maggiore rischio di IVU.
I cateteri ricoperti di lega d’argento al contrario si associano a una riduzione di batteriuria asintomatica sia a una settimana che oltre la settimana di osservazione. Si può concludere che i cateteri riicoperti di lega d’argento potrebbero associarsi a minore rischio di batteriuria asintomatica, ma prima di raccomandarne l’uso sarebbe necessario un’attenta valutazione economica.

A questo si può aggiungere un ulteriore richiamo alla cautela dal momento che la metanalisi degli studi dimostra una riduzione dell’incidenza di batteriuria asintomatica, ma non dimostra una riduzione degli epsiodi di IVU sintomatici. La linea guida europea si sofferma sull’utilizzo di catetrei rivestiti di eparina o fosforilcolina, che potrebbero ridurre le incrostazioni, ma non dimostrano vantaggi in termini di riduzione delle infezioni urinarie nel lungo periodo.

QUANDO INVIARE UN PAZIENTE CON IVU ALLO SPECIALSITA?

Si consiglia di inviare un paziente allo specialista nelle seguenti situazioni:
Raccomandazione debole:

  • ematuria di qualunque tipo in pazienti di età ≥ 40 anni con IVU ricorrenti o persistenti,
  • macroematuria associata a segni/sintomi di IVU in pazienti in cui l’infezione non viene confermata.

Uomini con più di 50 anni con IVU acuta o ricorrente dovrebbero essere indagati per la presenza di anomalie del tratto urinario o di nefrolitiasi.

In caso di sospetta pielonefrite e sintomi sistemici dovrebbero essere ricoverati in ospedale.

Sono stati estrapolati i punti più salienti della LG.
La Linea Guida completa si può consulatre o sul sito della Regione Emilia-Romagna oppure sul sito SNLG-ISS.

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INFEZIONI DELLE VIE URINARIE NELL’ADULTO – IVU.


Raccomandazione forte per la diagnosi:
In donne senza patologie di base con segni e sintomi tipici di IVU e in assenza di perdite e prurito vaginale, è lecito porre una diagnosi clinica di IVU senza ricorrere all’urinocoltura.
In presenza di prurito vaginale o perdite, bisogenrebbe considerare altre diagnosi alternative (STIs) e procedere con l’esplorazione pelvica.

Gestione delle batteriuria asintomatica: raccomandazioni forti in caso di gravidanza.
Lo screening della batteriuria asintomatica deve essere fatto, tramite urinocoltrua, preferibilmente su due campioni urnirai successivi:

  • nelle donne in gravidanza, precocemente (al primo controllo pre-natale),
  • nei pz. che devono essere sottoposti a prostectomia transuretrale o a interventi/procedure sul tratto genitoirnario con elevato rischio di sanguinamento della mucosa e nei casi di intervento per calcolosi complessa.

In tutti gli altri soggetti la batteriuria asintomatica non deve essere ricercata.
Non ci sono dati per raccomandare o sconsigliare la ripetizione dello screening della batteriuria asintomatica in gravidanza nel caso il controllo eseguito alla prima visita risulti negativo.

donne in gravidanza in cui sia stata fatta diagnosi di batteriria asintomatica devono ricevere un trattamento antibiotico per 5-7 giorni, tranne in caso di tx in mono-somministarzione con fosfomicina.
La scelta della molecola è guidata dal pattern di antibiotico-resistenzalocale e dall’antibiogramma, avendo presente che:

  • i fluorochinoloni e le tetracicline sono controindicati in gravidanza,
  • è da eviatre l’uso di nitrofurantoina dopo la 32° settimana di età gestazionale e di trimetoprim nel primo trimestre di gravidanza.

Nelle donne in gravidanza con batteriuria asintomatica si raccomanda di eseguire a fine tx antibiotica e periodicamente fino al parto, un esame di controllo con urinocoltura.

Il trattamento della cistite acuta in donne in gravidanza dovrebbe essere iniziato dopo avere raccolto il campione di urine per l’esam ecolturale e in attesa dell’esito stesso. La tx empirica orale si può effettuare con:

  1. nitrofurantoina (evitare nel terzo trimestre),
  2. amoxicillina associata ad acido clavulanico,
  3. cotrimoxazolo (evitare nel primo trimestre),
  4. cefalosporine di I o II generazione.

La tx deve essere opportunatamente modificata sulla base della risposta clinica e coerentemente alle indicazioni dell’antibiogramma e deve essere protratta per 7 giorni.
Si raccomanda di eseguire un esame colturale urinario di controllo a 7 giorni della fine dell’antibioticoterapia nelle donne in gravidanza trattate per cistite acuta.

Gestione delle IVU ricorrente: raccomandazioni forti in caso di gravidanza.
Il trattamento dell’episodio acuto in donne che soffrono di IVU ricorrenti è lo steso di qualunque episodio acuto di IVU non complicata: tx antibiotica con:

  • nitrofurantoina: 50-100 mg per 4 volte/die per 3-5 giorni,
  • o cotrimoxazolo: 800 mg di sulfametoxazolo e 160 trimetoprim due volte /die per 3 giorni,
  • o fosfomicina trometamolo in monodose (3 g alla sera),
  • NON SI DOVREBBE RICORRERE AI FLUORCHINOLONI.

IL CURANTE DOVREBBE PROPORRE ALLA DONNA con IVU ricorrenti, laddove possibile, l’autosomministarzione di antibiotico ai primissimi segni di infezioni.

In caso di ricomparsa dei sintomi entro 2 settimane dalla fine della tx antibiotica è indicata l’esecuzione di una urinoclotura sulla base della quale scegliere/modificare la tx antibiotica.

Gestione del catetere urinario: raccomandazioni forti.

CONTINUAAAAAAAA

REGIONE EMILIA-ROMAGNA.

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