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Accertamenti periodici da eseguire per controllare lo stato di nutrizione nei soggetti vegetariani.
Anemia da carenza di ferro o anemia sideropenica.
La diagnosi di laboratorio della carenza di ferro.

ACCERTAMENTI PERIODICI DA ESEGUIRE PER CONTROLLARE LO STATO DI NUTRIZIONE NEI SOGGETTI VEGETARIANI.


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Accertamenti periodici da eseguire per controllare lo stato di nutrizione nei soggetti vegetariani.

PARIS.

PARIS.

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LA DIAGNOSI DI LABORATORIO DELLA CARENZA DI FERRO.


LA CARENZA DI FERRO

Il deficit di ferro (ID) è un insufficiente apporto, rispetto alle richieste, di ferro all’eritrone e agli altri tessuti. E’ il più comune deficit nutrizionale nel mondo, sia nei Paesi sviluppati sia in via di sviluppo e rappresenta la principale causa di anemia.
Il deficit di ferro si sviluppa tipicamente attraverso tre stadi sequenziali corrispondenti a livelli di gravità crescente, di cui l’anemia rappresenta solo lo stadio finale:

  • Stadio I: o prelatente, deplezione dei depositi
  • Stadio II: latente o subclinico, eritropoiesi ferrocarente
  • Stadio III: o manifesto, anemia sideropenica.

Nello stadio più precoce i depositi di ferro si esauriscono progressivamente (bilancio di ferro negativo), ma non ci sono effetti sulle funzioni essenziali del ferro perché è ancora sufficiente il ferro assorbito dall’intestino e quello rilasciato dall’eritrocateresi. Questa fase può essere caratterizzata di bassi livelli di ferritina sierica.
Quando i depositi sono completamente esauriti si passa al secondo stadio in cui si sviluppa un deficit di ferro con compromissione della sintesi emoglobinica e dei processi enzimatici metabolici tessutali che può portare a delle anomalie nelle funzioni fisiologiche (quali una ridotta capacità lavorativa); quaesta fase è caratterizzata da bassi livelli di sideremia e di saturazione della transferrina (TSAT), aumento della transferrina, della protoporfirina libera eritrocitaria o zincoprotoporfirina (ZPP) e del recettore solubile della transferrina (sTfR). L’emoglobina (Hb) e il volume corpuscolare medio (VCM) sono ridotti ma ancora nell’ambito di normalità ed eventualmente possono comparire nel sangue periferico delle emazie ipocromiche.
Nell’ultimo e più severo stadio, l’unico determinabile con la concentrazione di Hb, l’apporto di ferro all’eritrone è insufficiente a mantenere un’adeguata concentrazione di Hb che scende sotto i valori normali insieme con la diminuzione di MCV: si realizza una carenza assoluta con deplezione di ferro in tutti i distretti, che si manifesta come anemia sideropenica ipocromica microcitica, con TSAT < 15% e ferritina > 12 microg/L.

Il secondo stadio, quello dell’eritropoiesi ferrocarente, solitamente preso per indicare il deficit di ferro in assenza di anemia, è talora identificato come carenza funzionale di ferro perché coinvolge il compartimento funzionale o metabolico del ferro, rappresentato dalle sedi di utilizzo del ferro, in primis a livello dell’eritrone. Il ridotto apporto di ferro all’eritrone può realizzarsi non solo per la deplezione dei depositi di ferro, ma anche in presenza di quantità di ferro adeguate od eccessive nei depositi ed è in quest’ultima accezione che viene utilizzato più correttamente il termine di deficit funzionale di ferro: ciò si verifica o per un blocco del ferro a livello macrofagico, sostenuto da citochine proinfiammatorie che aumentano a livello cellulare l’immagazzinamento del ferro come ferirtina e ne ostacolano la dismissione (come si verifica nelle malattie infiammatorie croniche), o per una forte stimolazione dell’eritropoiesi come nella terapia con eritropoietina (EPO), per cui il ferro liberato dai depositi e veicolato dalla transferrina non riesce a raggiungere con sufficiente rapidità gli eritrobalsti in via d proliferazione. Tale situazione si associa a TSAT <20% con ferritina normale o aumentata (>100, in alcuni studi >500 micro/L), percentuale di eritrociti ipocromici (%HYPO) >10% (in alcuni studi >3-6%) e con contenuto di emoglobina reticolocitaria (CHr) <26 0 28 pg.

LA CAUSA DELLA CARENZA DI FERRO

La causa prevalente della carenza di ferro nel Nord America ed in Europa è un insufficiente apporto di ferro alimentare per una dieta incongrua nelle persone che richiedono un aumentato fabbisogno di ferro (donne in età fertile per la deplezione di ferro con le mestruazioni e la gravidanza, bambini e adolescenti durante le fasi di rapida crescita), anche quando l’apporto dietetico è adeguato, un deficit può verificarsi per un insufficiente assorbimento di ferro, come nelle sindromi da malassorbimento, nelle ipo-acloridrie, nelle diete con sostanze che diminuiscono l’assorbimento del ferro (fosfati, fitati, ossalati, tannini) nel picacismo (ingestione di terra o argilla).

La seconda più comune causa di carenza marziale, specialmente nei maschi adulti e nelle donne in menopausa, è la perdita di sangue spesso cronica ed occulta, dovuta ad interventi chirurgici, donazioni di sangue, dialisi, sanguinamenti gastrointestinali o uterini da traumi, neoplasie, displasie, malattie infiammatorie incluso il morbo di Crohn e la rettocolite ulcerosa, farmaci.
Nei paesi sottosviluppati l’anemia sideropenica è 6-8 volte più frequente, risultato di una inadeguata nutrizione (dieta povera di carne) o di perdite gastroenteriche da parassitosi intestinali, in particolare l’ancilostomiasi e la schistosomiasi che interessano quasi un quinto della popolazione mondiale, soprattutto donne e bambini. Anemia sideropenica può verificarsi anche per perdita urinaria di ferro come nell’emoglobinuria parossistica notturna o nelle anemie emolitiche intravascolari acute (con emoglobinuria) o croniche (con emosiderinuria) o per perdita di ferro come emosiderina dal polmone nell’emosiderosi polmonare.

LIBANO.

LIBANO.

LA DIAGNOSI DI CARENZA DI FERRO

La diagnosi di deficit di ferro è una diagnosi di laboratorio. In assenza di anemia, il deficit di ferro è asintomatico e può rimanere tale anche con una lieve o moderata anemia se questa si è instaurata lentamente. I segni e i sintomi riferibili sia all’anemia sia alla carenza di ferro nei tessuti compaiono in modo graduale e progressivo. L’astenia, il disturbo più frequentemente riferito, è aspecifico, comune al 20-30% delle prime visite mediche, raramente preso in considerazione nei soggetti non anemici.
La diagnosi deve essere accurata e precoce per distinguere tra un ID e un’anemia da malattia cronica (ACD) caratteristica delle infiammazioni, infezioni, connettiviti e neoplasie, e tra una ACD e una forma combinata ID/ACD, per prevenirne le complicanze sistemiche, perché può essere spia di una neoplasia gastro-enterica, per evitare una inadeguata risposta alla terapia con EPO, perché l’anemia sideropenica risponde prontamente alla terapia. Oltre all’ACD, la diagnosi differenziale va posta nei confronti delle altre anemie microcitiche quali le talassemie (alfa e beta), la sferocitosi ereditaria, l’anemia saturnina, l’anemia da HbC o D, le anemie sideroblastiche, le anemie da carenza di vitamina B6 e l’anemia da carenza proteica grave.
Gli esami di laboratorio disponibili per la diagnosi di carenza di ferro nei suoi diversi stadi sono molteplici e possono essere didatticamente catalogati come esami biochimici (sideremia, transferrina, ferritina, zincoprotoporfirina, recettore solubile della transferrina) ed esami ematologici (morfologia del midollo osseo e del sangue periferico, indici eritrocitari, indici reticolocitari).

EASMI BIOCHIMICI

SIDEREMIA

La concentrazione sierica di ferro si riduce dopo che i depositi di ferro sono completamente esauriti e prima che diminuisca l’emoglobina (Hb), ed è quindi sensibile allo stadio di lieve deficit di ferro. Tuttavia il suo utilizzo è limitato da fattori analitici (metodo utilizzato e presenza di emolisi), dalle ampie variazioni da giorno a giorno (fino al 100% nelle 24 ore in soggetti sani e con valori più alti verso sera) e dalla mancanza di specificità: bassi valori si possono trovare in varie situazioni quali donazioni o perdite di sangue, gravidanza, infezioni, flogosi acute e croniche, shock, febbre, neoplasie, infarto miocardico. La sideremia può transitoriamente aumentare dopo l’ingestione di carne o la terapia orale con ferro.
Non essendo specifica come singola misura dello stato di ferro se non in casi estremi (valori molto bassi o molto alti), solitamente la sideremia è utilizzata in combinazione con altri parametri di misura dello stato del ferro. Poichè la sua utilità è condizionata da una situazione di alta prevalenza di sideropenia, in situazioni non complicate e aggiungendo poco al valore diagnostico della ferritinemia, si raccomanda di non usare questo test in aggiunta alla ferritina per la valutazione del deficit di ferro.

TRANSFERRINA E TOTAL IRON-BINDING CAPACITY (TIBC)

La transferrina è la proteina di trasporto del ferro. La sua determinazione viene generalmente richiesta insieme alla sideremia. Può essere misurata direttamente con metodo immunologico o essere espressa come capacità totale legante il ferro (TIBC) che rappresenta la quantità di ferro aggiunto che può essere legato in modo specifico dal plasma. In condizioni normali i due valori sono correlati ma non in alcune situazioni patologiche. La sintesi della transferrina è regolata dallo stato marziale e quindi aumenta (e indirettamente anche il TIBC) linearmente fino approssimativamente a valori di 400 microg/L nelle situazioni di deplezione dei depositi ed è ridotta quando i  depositi sono aumentati. La sua concentrazione è condizionata anche da altri fattori non correlati allo stato del ferro e che ne limitano l’utilizzo diagnostico: si riduce nelle infiammazioni, nelle infezioni, nelle epatopatie, nelle neoplasie, nelle sindrome nefrosica e nella malnutrizione mentre aumenta in corso di terapia con contraccetivi orali. E’ quindi un parametro specifico ma poco sensibile.

SATURAZIONE TRANSFERRINICA (TSAT)

La TSAT rappresenta la percentuale dei siti di transferrina legati dal ferro rispetto a quelli totali se le molecole della transferrina fossero tutte saturate, quindi il rapporto tra le sideremia e la TIBC espresso in percentuale.  Se non si hanno i valori della TIBC ma quelli della transferrina, è possibile fare una stima teorica di quanto ferro sarebbe legato se la transferrina fosse completamente satura, considerando che 1 mg di transferrina trasporta al massimo 1,41 g di ferro. Pertanto:
TSAT = Ferro (microg/dL)/(Tf (mg/dL) x 1.41) x 100
oppure
TSAT = Ferro (microg/dL)/ Tf (mg/dL) x 70.9
Bassi valori di TSAT suggeriscono depositi di ferro ridotti. La sua riduzione si manifesta prima che si sviluppi l’anemia ma non in modo da individuare precocemente il deficit di ferro e pertanto è meno sensibile della ferritina. Poiché riflette il ferro trasportato piuttosto che quello di deposito, è un indicatore dell’apparato del ferro alle sedi di utilizzo (eritrone). Un valore di TSAT <16% è un indice accurato di eritropoiesi ferrocarente ed è un utile marcatore per valutare il deficit funzionale di ferro, in cui la ferritina può essere normale. Fornisce inoltre informazioni aggiuntive rispetto ai due componenti della frazione: sul piano terapeutico a parità di sideremia la possibilità di incrementare il ferro di trasporto dipende dalla percentuale di Tf libera. Ha gli stessi limiti della sideremia e della transferrinemia (variazioni diurne e bassa specificità). Risulta anche ridotta nelle malattie infiammatorie e quindi non permette di discriminare tra deficit di ferro e anemia da malattia cronica. Pertanto valori normali o aumentati sono più utili nell’escludere la sideropenia di valori bassi nell’identificarli.

FERRITINA

La concentrazione sierica della ferritina è una misura ampiamente usata nella pratica clinica e per gli screening come marker affidabile e specifico dei depositi di ferro in soggetti sani e in condizioni stazionarie; misure su salassi ripetuti hanno evidenziato una stretta correlazione tra ferritina e ferro di deposito mobilizzabile dimostrando che 1 microg/L di ferritina corrisponde a 8-10 mg di ferro di deposito. Quando i depositi di ferro si esauriscono, i livelli sierici di ferritina diminuiscono, rendendo tale parametro il più precoce marker di deficit di ferro.
Variazioni significative della ferritinemia si hanno nel corso dell’età e tra i sessi, per cui è necessario utilizzare intervalli di riferimento specifici. Bambini e gravide hanno generalmente valori di ferritina vicini o nell’ambito del defcit di ferro.
Nel secondo e nel terzo trimestre di gravidanza la ferritina si riduce anche quando i depositi midollari sono presenti e anche in corso di supplementazione di ferro, rendendo poco utile la sua determinazione. Tende inoltre ad essere più bassa nelle donne rispetto agli uomini, per i più bassi depositi di ferro nelle donne. In entrambi i sessi c’è una distribuzione asimmetrica con una coda che si allunga verso valori più alti con l’età.
Negli uomini la ferritina aumenta nella seconda decade, rimane quindi stabile e risale poi lentamente fino a 65 anni. Nelle donne rimane bassa fino ai 45 anni per poi risalire con la menopausa e la cessazione delle mestruazioni e raggiungere gli stessi valori degli uomini verso i 60-70 anni.
LA CONCENTRAZIONE SIERICA DI ferritina aumenta indipendentemente dai depositi di ferro, perdendo di fatto ogni utilità diagnostica, nelle situazioni in cui si comporta come proteina della fase acuta e come marker tumorale: infiammazioni, infezioni, neoplasie, epatopatie. Aumenta inoltre nell’alcolismo, nelle trasfusioni, nelle terapie marziali per os, nell’ipertiroidismo e con i contraccettivi orali, mentre la carenza di ferro è la sola causa di una sua bassa concentrazione, escludendo il deficit di vitamina C e l’ipotiroidismo. Valori nell’ambito di normalità sono indicativi di sufficiente quantità di ferro solo in assenza di tali condizioni. C’è un generale consenso che concentrazioni di ferritina sierica <20 microg/L siano diagnostiche di assenza di depositi di ferro e di anemia sideropenica in pazienti anemici; i cut-off proposti variano in base alla prevalenza del deficit di ferro nella popolazione studiata (pazienti ricoverati, pazienti ambulatoriali, soggetti sani) e all’accuratezza della diagnosi (confronto con il metodo di riferimento, limite più basso dell’intervallo di riferimento, uso di criteri diagnostici multipli): da valori <20-25 microg/L negli adulti. Il cut-off più comunemente usato per indicare l’assenza di depositi di ferro negli adulti è 12 microg/L mentre per i bambini varia con l’età, solitamente da 10 microg/L.

Serie di ematologia di laboratorio – a cura del GdS-E SIMeL

P.Doretto, P. Cappelletti
Patologia Clinica, Dipartimento di Medicina di Laboratorio, Azienda Ospedaliera “S: Maria degli Angeli” di Pordenone.

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ANEMIA DA CARENZA DI FERRO O ANEMIA SIDEROPENICA.


 

 

Carcassonne - La Cité Médiévale - Place Auguste-Pierre Pont.

ANEMIA DA CARENZA DI FERRO
ANEMIA
SIDEROENICA
ANEMIA MARZIALE
IRON DEFICIENCY ANEMIA (IDA)

COME GESTIRE I PAZIENTI CON ANEMIA SIDEROPENICA:

Le linee guida della British Society of Gastroenterology pubblicate sulla rivista Gut, costituiscono un punto di riferimento importante per impostare in modo corretto la diagnosi, la terapia e il follow-up dell’anemia sideropenica.

INTRODUZIONE

Nel mondo occidentale, l’anemia sideropenica viene riscontrata nel 2-5% dei maschi adulti e nel 10% delle femmine in età post-menopausale. Il disturbo è spesso motivo di richiesta di vista gastroenterologica, dal momento che la perdita di sangue dal tubo gastroenterico costituisce la casusa più comune di anemizzazione. Le patologie gastrointestinali in causa sono numerose, ma la principale preoccupazione deve essere quella di escludere la presenza di neoplasia asintomatiche del colon o dello stomaco.

DEFINIZIONE

Il criterio diagnostico per l’anemia viene definita sulla base della riduzione dei valori di emoglobina (Hb) e dell’ematocrito (Ht).
L’organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha definito il concetto di anemia:

  • come un valore di Hb inferiore a 14 g% e l’Ht è inferiore a 42% nell’uomo;
  • di Hb < a 12,3 g% e l’Ht < a 36% nella donna;
  • e agli 11 g/dl nella donna gravida.

Probabilmente il criterio migliore è quello di utilizzare il limite inferiore del range di normalità del proprio laboratorio di riferimento. La carenza marziale si accompagna in genere a microcitosi (globuli rossi piccoli), un’anomalia che, peraltro, può essere dovuta a condizioni patologiche più rare, come la talassemia , in cui il numero dei globuli rossi è però aumentato, oppure ad altre emoglobinopatie. Essa inoltre può essere assente nel caso di una concomitante carenza di acido folico.
Il test più sensibile è comunque rappresentato dal dosaggio della ferritina sierica: il riscontro di valori inferiori a 12 mcg/dl è diagnostico per carenza marziale. Va ricordato però che la ferritina sierica può superare il valore di 12-15 mcg/dl in pazienti con anemia associata a infiammazioni croniche, neoplasie o epatopatie. In ogni caso, se il valore supera i 100 mcg/dl si può escludere la carenza marziale. Nei casi dubbi si può ricorrere al dosaggio della transferrina satura oppure, meglio ancora, a un test terapeutico con ferro orale per tre settimane.

Il deficit di ferro costituisce la carenza nutrizionale più frequente, essendo diffuso in soggetti di ogni età, sesso e classe socioeconomica. Non conosce confini geografici e rappresenta un problema di salute pubblica in molte nazioni, non solo in quelle in via di sviluppo. Anche negli USA, per esempio, nell’ultimo decennio sono state intraprese delle campagne congiunte fra enti governativi e numerose società mediche scientifiche con l’obiettivo di ridurre, l’incidenza della carenza di ferro a meno del 3% nelle donne gravide e nei bambini in età compresa fra 1 e 4 anni.

Carenza di ferro non è sinonimo di anemia sideropenica.

Questa compare inevitabilmente quando la quantità del minerale assorbita attraverso l’intestino non riescce a coprire per un periodo prolungato il fabbisogno dell’organismo. Si stabilisce così un bilancio negativo fra entrate ed uscite del minerale nel corpo che è nella maggioranza dei casi la conseguenza di una perdita cronica di sangue. Questa può essere fisiologica come avviene nelle donne in età fertile (mestruazioni, plurigravidanze) oppure patologica.
Bisogna sempre ricordare che l’anemia sideropenica, come tutte le anemie, non è di per sé una malattia, ma è un indizio (una spia) che induce a ricercare l’eventuale presenza di patologie gravi e potenzialmente minacciose per la vita del paziente, per esempio neoplasie (tumori) del tratto gastrointestinale. Il contenuto corporeo di ferro è circa 4 grammi per l’uomo e 2,5 g nelle donne, il che equivale a circa 50 mg/Kg per un uomo di 75 Kg e 42 mg/Kg per una donna di 60 Kg.

In condizioni normali circa un terzo del ferro corporeo totale è depositato nei tessuti (ferritina e emosiderina), i restanti due terzi essendo a disposizione per i bisogni (ferro funzionale) la sua quantità totale è accuratamente regolata da complessi maccanismi che impediscono l’accumulo del ferro in quantità eccessive e potenzialmenete letali per le cellule del fegato, pancreas, cuore ed altri organi vitali.

I due terzi del ferro funzionale sono contenuti nei globuli rossi, il resto si trova nella mioglobina (che serve a trattenere l’ossigeno nei muscoli) e negli enzimi respiratotri intracellulari.
Il ferro è depositato essenzialmente sotto forma di ferritina, in minor quantità come emosiderina, e viene trasportato nel sangue dalla transferrina.

L’assorbimento intestinale del ferro dipende da numerosi fattori, soprattutto la produzione acida dello stomaco e l’integrità del duodeno luogo di massimo assorbimento del minerale.

Il maggiore utilizzo del ferro avviene naturalemente nel midollo: circa il 95% del ferro utilizzato per la produzione eritrocitaria quotidiana proviene dal riciclaggio del ferro contenuto negli eritrociti senescenti distrutti nella milza e solo il 5% dalla dieta.

Esistono delle condizioni che favoriscono l’insorgenza della carenza di ferro con uno o più dei seguenti tre meccansismii:

  • Aumentato fabbisogno (gravidanza, puerperio, infanzia)
  • Diminuito assorbimento intestinale che compromettono l’asorbimento del ferro, soprattutto la celiachia). L’anemia sideropenica di questo tipo non è solo appannaggio delle popolazioni più povere, ma si riscontra anche in soggetti appartenenti alle classi economiche più agiate che, per motivi religiosi o culturali (per esempio vegetariani) non assumono cibi contenenti quantità adeguate di ferro e/o non fanno uso di supplementi del minerale. Nei paesi svilupatti si può calcolare che una dieta congrua contenga circa 6 mg di ferro ogni 1000 calorie.
  • Aumentata perdita di sangue (mestruazioni, gastrite, tumori benigni e maligni intestinali ecc.)

Le maggiori perdite fisiologiche di ferro sono da ascrivere all’esfoliazione delle cellule epitelaili gastrointestinali. La quantità persa con le feci ammonta a circa mezzo grammo al giorno. Quantità inferiori sono perse con altri liquidi biologici (sudore, urine, bile) o con la desquamazione di cellule epiteliali appartenenti ad altri organi. Un uomo adulto e la donna non più fertile perdono circa 1 mg di ferro al giorno; nella donna fertile tale quantità raddoppia, come già abbimao detto, a causa delle mestruazioni, con le quali si perdono da 20 a 40 mg di ferro al mese, tenendo conto che ogni ml di sangue contiene circa 0,5 mg di Ferro e che il flusso mestruale medio oscilla fra 35 e 80 ml.

Come si menifesta l’anemia da carenza di ferro?

I disturbi dell’anemia sono molto variabili in quanto, come è facilmente immaginabile, dipendono soprattutto dalle eventuali malattie concomitanti. Di solito è una condizione cronica che si manifesta con sintomi non specifici: astenia e facile stancabilità, palpitazioni, mancanza di respiro, pallore cutaneo, comparsa di piccolo ulcerette agli angoli della bocca, bruciore della lingua.

Gréoux Les Bains - Provence.

Come si diagnostica l’anemia sideropenica?

La diagnosi si fa con l’emocromo che dimostra la presenza di un’anemia microcitica (con globuli rossi piccoli) con diminuizione della sidermia e della ferritina mentre la transferrina è normale o aumentata. Una volta accertata l’anemia da carenza da ferro è necessario eseguire tutta una batteria di esami ed accertamenti radiologici e struemnatli per escludere malattie intestinali per esempi gastroscopia e/o colonscopia, ricerca del sangue occulto nelle feci, anticorpi anti transglutamiansi per escludere la celiachia ecc.

Riferite sempre al vostro medico l’assunzione, anche saltuaria di aspirina o di altri farmaci antidolorifici (cosiddetti FANS) in quanto sono la principale causa di sanguinamento gastrico. Nelle donne in età fertile potrà essere valutata l’indicazione per una visita ginecologica in caso di irregolarità mestruali. Tante persone dimenticano di riferire questo particolare, in quanto oramai considerano l’assunzione di certi farmaci come una quotidiana abitudine.

La terapia dell’anemia sideropenica.

La terapia prevede la somministrazione a lungo di preparati a base di ferro per via orale. Solo se il ferro non è tollertao per bocca (provoca frequentemente disturbi gastrointestinali; diarrea, meteorismo, stitichezza) si potrà valutare se effettuare la terapia per via endovenosa. Ribadiamo che è essenziale soprattutto nei maschi di qualunque età e nelle donne dopo la menopausa escludere sanguinamenti intestinali come causa della carenza marziale.

Cuases of iron deficiency anaemia with prevalence as percentage of total:

Occult GI blood loss
Common

  • Aspirin/NSAID use: 10-15%
  • Colonic carcinoma: 5-10%
  • Gastric carcinoma: 5%
  • Benign gastric ulceration: 5%
  • Angiodysplasia: 5%

Uncommon

  • Oesophagitis: 2-4%
  • Oesophageal carcinoma: 1-2%
  • Gastric antral vascular ectasia: 1-2%
  • Small bowel tumours: 1-2%
  • Ampulloray carcinoma: <1%
  • Ancylomasta duodenale: <1%

Malabsorption
Common

  • Coeliac disease: 4-6%
  • Gastrectomy: <5%
  • H. pylori colonisation: <5%

Uncommon

  • Gut resection: <1%
  • Bacterial overgrowth: <1%

Non-GI blood loss
Common

  • Menstruation: 20-30%
  • Blood donation: 5%

Uncommon

  • Haematuria: 1%
  • Epistaxis: <1%

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