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MEDICO CHIRURGO: UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI BOLOGNA, MEDICINA GENERALE: REGIONE EMILIA-ROMAGNA, MEDICINA MANUALE-OSTEOPTIA: DIPLOME INTER-UNIVERSITAIRE DE MEDICINE MANUELLE-OSTEOPATHIE: FACULTE DE MEDECINA PARIS XIII - BOBIGNY. MESOTERAPIA ANTALGICA. MEDICO DI MEDICINA GENERALE: Cento-Fe, frazione Casumaro e Reno Centese.

INGHILTERRA: SPOT TELEVISIVI PRO-ABORTO


Conero

Conero

Una campagna contro il boom delle mamme-teenager

LONDRA – Per arginare le sempre più frquenti gravidanze indesiderate e le malattia veneree tra gli adolescenti, in Gran Bretagna saranno presto autorizzati “spot televisivi che reclamizzano le attività dei consultori e delle cliniche specializzate negli aborti. Lo ha preannuciato la Bcap, l’autorità britannica che regola la pubblicità radio televisiva, per stimolare il dibattito pubblica su una materia così delicata in vista della nuova regolamentazione del settore prevista per il prossimo anno. Oltre che consentire spot sulle attività dei vari centri, la Bcap ha in mente anche di rendere meno restrittive le nrome sulla pubblicità televisiva ai preservativi, attualmente consentita solo sulla rete commerciale Channel4 dalle 19 in poi.

L’idea di fondo è quella di autorizzare cliniche e consultori privati a farsi al grande pubblico, mettendo bene in chiaro quale sia la filosofia di fondo in materia di aborto applicata da ognuno. “I giovani hanno un rapporto intenso con la Tv e questa sarebbe una iniziativa importante, devono avere messaggi chiari sulla sessualità”, ha detto alla BBC Simon Black, responsabile della Brook, una organizzazione che fornisce consulenze ai giovani. Evan Harris, deputato liberal-democratico e medico, ha sottolineato che le nuove norme dovrebbero impedire che una donna, ad esempio, “sia ingannata da centri anti-abortisti che non si rilevano come tali e che l’interruzione della gravidanza non la consigliano in nessun caso”.

A dibattito appena iniziato, la Spuc, società britannica per la protezione dei bambini mai nati, ha già fatto sentire la sua proposta. “Si faranno spot per pubblicizzare veri e prorpri infanticidi autorizzati”, ha lamentato il direttore Jhon Smeaton. L’annucio fa seguito alle rilevazioni di alcuni organi di stampa britannici, che ieri hanno reso noto come in sei scuole secondarie della contea dell’Oxfordshire, per prevenire gravidanze tra le giovanissime la pillola del giorno dopo venga distribuita a ragazzine tra gli 11 e i 13 anni, tenendo i loro genitroi all’oscura di tutto.

www.lastampa.it

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GRAN BRETAGNA: PILLOLA DEL GIORNO DOPO A BAMBINE DI 11 ANNI


Arles

Arles

Londra – Bambine di 11 anni, in Gran Bretagna, possono richiedere la pillola del giorno dopo alla scuola che frequentano con un semplice sms, con la garanzia che i genitori non ne saranno informati. Fa discutere, e molto, un progetto-pilota in corso dallo scorso luglio in sei scuole nella contea dell’Oxforshire.

L’iniziativa è partita dal consiglio regionale per limitare le gravidanze indesideratee tra le adolescenti. Le obiezioni vengono da sociologi e educatori che parlano di invito alla irresponsabilità più totale. Prorprio per venire incontro alle ragazzine anche più sprovvedute, il meccanismo è di una elementare semplicità. Le allieve delle sei scuole, di una età compresa tra gli 11 e i 13 anni, in caso di rapporto non protetto inviano un messaggio all’infermeria del loro istituto per farsi conseganre gratis la pillola del giorno dopo. Non pagano niente e non vi sono limitazioni, in teoria possono richiederne quante ne vogliono. C’è anche un numero verde di emergenza da contattare durante il week-end quando la scuola è chiusa. Il tutto con la garanzia assoluta che i genitori non ne sapranno mai niente. “Non voglio fare il moralista ma così stiamo dando un messaggio sbagliato a queste ragazze, anzi quelle di undici anni sono ancora delle bambine”, ha obbiettato Norman Wells, esponenete della Fet, una associazione che si occupa di rapporti tra la scuola e la famiglia. Per la sociologa Patricia Morgan, una esperta di problemi dell’adolescenza, è “estremamenete pericoloso” tagliare fuori i genitori da temi importanti come questo.

“E’ come dare la luce verde al sesso libero a tutte le età”, ha commentato. I fautori dell’iniziativa sostengono invece che le critiche sono comprensibili ma infondate e frutto di una cultura un pò bacchettona che non ha più ragione di essere. Il progetto non è campato in aria e sono previste eccezioni e garanzie. Prima di consegnare una pillola, ad esempio, l’operatore si accerterà che la promiscutà non c’entra, si tratta solo di evitare il trauma dell’aborto a queste giovanissime”, ha detto Hillary Pannack, di Straight Talking, una Ong che assiste le minorenni in caso di gravidanze indesiderate.

www.ansa.it

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ANEMIA DA CARENZA DI FERRO O ANEMIA SIDEROPENICA.


 

 

Carcassonne - La Cité Médiévale - Place Auguste-Pierre Pont.

ANEMIA DA CARENZA DI FERRO
ANEMIA
SIDEROENICA
ANEMIA MARZIALE
IRON DEFICIENCY ANEMIA (IDA)

COME GESTIRE I PAZIENTI CON ANEMIA SIDEROPENICA:

Le linee guida della British Society of Gastroenterology pubblicate sulla rivista Gut, costituiscono un punto di riferimento importante per impostare in modo corretto la diagnosi, la terapia e il follow-up dell’anemia sideropenica.

INTRODUZIONE

Nel mondo occidentale, l’anemia sideropenica viene riscontrata nel 2-5% dei maschi adulti e nel 10% delle femmine in età post-menopausale. Il disturbo è spesso motivo di richiesta di vista gastroenterologica, dal momento che la perdita di sangue dal tubo gastroenterico costituisce la casusa più comune di anemizzazione. Le patologie gastrointestinali in causa sono numerose, ma la principale preoccupazione deve essere quella di escludere la presenza di neoplasia asintomatiche del colon o dello stomaco.

DEFINIZIONE

Il criterio diagnostico per l’anemia viene definita sulla base della riduzione dei valori di emoglobina (Hb) e dell’ematocrito (Ht).
L’organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha definito il concetto di anemia:

  • come un valore di Hb inferiore a 14 g% e l’Ht è inferiore a 42% nell’uomo;
  • di Hb < a 12,3 g% e l’Ht < a 36% nella donna;
  • e agli 11 g/dl nella donna gravida.

Probabilmente il criterio migliore è quello di utilizzare il limite inferiore del range di normalità del proprio laboratorio di riferimento. La carenza marziale si accompagna in genere a microcitosi (globuli rossi piccoli), un’anomalia che, peraltro, può essere dovuta a condizioni patologiche più rare, come la talassemia , in cui il numero dei globuli rossi è però aumentato, oppure ad altre emoglobinopatie. Essa inoltre può essere assente nel caso di una concomitante carenza di acido folico.
Il test più sensibile è comunque rappresentato dal dosaggio della ferritina sierica: il riscontro di valori inferiori a 12 mcg/dl è diagnostico per carenza marziale. Va ricordato però che la ferritina sierica può superare il valore di 12-15 mcg/dl in pazienti con anemia associata a infiammazioni croniche, neoplasie o epatopatie. In ogni caso, se il valore supera i 100 mcg/dl si può escludere la carenza marziale. Nei casi dubbi si può ricorrere al dosaggio della transferrina satura oppure, meglio ancora, a un test terapeutico con ferro orale per tre settimane.

Il deficit di ferro costituisce la carenza nutrizionale più frequente, essendo diffuso in soggetti di ogni età, sesso e classe socioeconomica. Non conosce confini geografici e rappresenta un problema di salute pubblica in molte nazioni, non solo in quelle in via di sviluppo. Anche negli USA, per esempio, nell’ultimo decennio sono state intraprese delle campagne congiunte fra enti governativi e numerose società mediche scientifiche con l’obiettivo di ridurre, l’incidenza della carenza di ferro a meno del 3% nelle donne gravide e nei bambini in età compresa fra 1 e 4 anni.

Carenza di ferro non è sinonimo di anemia sideropenica.

Questa compare inevitabilmente quando la quantità del minerale assorbita attraverso l’intestino non riescce a coprire per un periodo prolungato il fabbisogno dell’organismo. Si stabilisce così un bilancio negativo fra entrate ed uscite del minerale nel corpo che è nella maggioranza dei casi la conseguenza di una perdita cronica di sangue. Questa può essere fisiologica come avviene nelle donne in età fertile (mestruazioni, plurigravidanze) oppure patologica.
Bisogna sempre ricordare che l’anemia sideropenica, come tutte le anemie, non è di per sé una malattia, ma è un indizio (una spia) che induce a ricercare l’eventuale presenza di patologie gravi e potenzialmente minacciose per la vita del paziente, per esempio neoplasie (tumori) del tratto gastrointestinale. Il contenuto corporeo di ferro è circa 4 grammi per l’uomo e 2,5 g nelle donne, il che equivale a circa 50 mg/Kg per un uomo di 75 Kg e 42 mg/Kg per una donna di 60 Kg.

In condizioni normali circa un terzo del ferro corporeo totale è depositato nei tessuti (ferritina e emosiderina), i restanti due terzi essendo a disposizione per i bisogni (ferro funzionale) la sua quantità totale è accuratamente regolata da complessi maccanismi che impediscono l’accumulo del ferro in quantità eccessive e potenzialmenete letali per le cellule del fegato, pancreas, cuore ed altri organi vitali.

I due terzi del ferro funzionale sono contenuti nei globuli rossi, il resto si trova nella mioglobina (che serve a trattenere l’ossigeno nei muscoli) e negli enzimi respiratotri intracellulari.
Il ferro è depositato essenzialmente sotto forma di ferritina, in minor quantità come emosiderina, e viene trasportato nel sangue dalla transferrina.

L’assorbimento intestinale del ferro dipende da numerosi fattori, soprattutto la produzione acida dello stomaco e l’integrità del duodeno luogo di massimo assorbimento del minerale.

Il maggiore utilizzo del ferro avviene naturalemente nel midollo: circa il 95% del ferro utilizzato per la produzione eritrocitaria quotidiana proviene dal riciclaggio del ferro contenuto negli eritrociti senescenti distrutti nella milza e solo il 5% dalla dieta.

Esistono delle condizioni che favoriscono l’insorgenza della carenza di ferro con uno o più dei seguenti tre meccansismii:

  • Aumentato fabbisogno (gravidanza, puerperio, infanzia)
  • Diminuito assorbimento intestinale che compromettono l’asorbimento del ferro, soprattutto la celiachia). L’anemia sideropenica di questo tipo non è solo appannaggio delle popolazioni più povere, ma si riscontra anche in soggetti appartenenti alle classi economiche più agiate che, per motivi religiosi o culturali (per esempio vegetariani) non assumono cibi contenenti quantità adeguate di ferro e/o non fanno uso di supplementi del minerale. Nei paesi svilupatti si può calcolare che una dieta congrua contenga circa 6 mg di ferro ogni 1000 calorie.
  • Aumentata perdita di sangue (mestruazioni, gastrite, tumori benigni e maligni intestinali ecc.)

Le maggiori perdite fisiologiche di ferro sono da ascrivere all’esfoliazione delle cellule epitelaili gastrointestinali. La quantità persa con le feci ammonta a circa mezzo grammo al giorno. Quantità inferiori sono perse con altri liquidi biologici (sudore, urine, bile) o con la desquamazione di cellule epiteliali appartenenti ad altri organi. Un uomo adulto e la donna non più fertile perdono circa 1 mg di ferro al giorno; nella donna fertile tale quantità raddoppia, come già abbimao detto, a causa delle mestruazioni, con le quali si perdono da 20 a 40 mg di ferro al mese, tenendo conto che ogni ml di sangue contiene circa 0,5 mg di Ferro e che il flusso mestruale medio oscilla fra 35 e 80 ml.

Come si menifesta l’anemia da carenza di ferro?

I disturbi dell’anemia sono molto variabili in quanto, come è facilmente immaginabile, dipendono soprattutto dalle eventuali malattie concomitanti. Di solito è una condizione cronica che si manifesta con sintomi non specifici: astenia e facile stancabilità, palpitazioni, mancanza di respiro, pallore cutaneo, comparsa di piccolo ulcerette agli angoli della bocca, bruciore della lingua.

Gréoux Les Bains - Provence.

Come si diagnostica l’anemia sideropenica?

La diagnosi si fa con l’emocromo che dimostra la presenza di un’anemia microcitica (con globuli rossi piccoli) con diminuizione della sidermia e della ferritina mentre la transferrina è normale o aumentata. Una volta accertata l’anemia da carenza da ferro è necessario eseguire tutta una batteria di esami ed accertamenti radiologici e struemnatli per escludere malattie intestinali per esempi gastroscopia e/o colonscopia, ricerca del sangue occulto nelle feci, anticorpi anti transglutamiansi per escludere la celiachia ecc.

Riferite sempre al vostro medico l’assunzione, anche saltuaria di aspirina o di altri farmaci antidolorifici (cosiddetti FANS) in quanto sono la principale causa di sanguinamento gastrico. Nelle donne in età fertile potrà essere valutata l’indicazione per una visita ginecologica in caso di irregolarità mestruali. Tante persone dimenticano di riferire questo particolare, in quanto oramai considerano l’assunzione di certi farmaci come una quotidiana abitudine.

La terapia dell’anemia sideropenica.

La terapia prevede la somministrazione a lungo di preparati a base di ferro per via orale. Solo se il ferro non è tollertao per bocca (provoca frequentemente disturbi gastrointestinali; diarrea, meteorismo, stitichezza) si potrà valutare se effettuare la terapia per via endovenosa. Ribadiamo che è essenziale soprattutto nei maschi di qualunque età e nelle donne dopo la menopausa escludere sanguinamenti intestinali come causa della carenza marziale.

Cuases of iron deficiency anaemia with prevalence as percentage of total:

Occult GI blood loss
Common

  • Aspirin/NSAID use: 10-15%
  • Colonic carcinoma: 5-10%
  • Gastric carcinoma: 5%
  • Benign gastric ulceration: 5%
  • Angiodysplasia: 5%

Uncommon

  • Oesophagitis: 2-4%
  • Oesophageal carcinoma: 1-2%
  • Gastric antral vascular ectasia: 1-2%
  • Small bowel tumours: 1-2%
  • Ampulloray carcinoma: <1%
  • Ancylomasta duodenale: <1%

Malabsorption
Common

  • Coeliac disease: 4-6%
  • Gastrectomy: <5%
  • H. pylori colonisation: <5%

Uncommon

  • Gut resection: <1%
  • Bacterial overgrowth: <1%

Non-GI blood loss
Common

  • Menstruation: 20-30%
  • Blood donation: 5%

Uncommon

  • Haematuria: 1%
  • Epistaxis: <1%

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MICROALBUMINURIA, IPERTENSIONE ARTERIOSA, RISCHIO CARDIOVASCOLARE E MORATLITA’.


Le pont Julien-à 8,5 km d'Apt

Le pont Julien - Apt.

Obiettivi pressori raccomandati dalle linee-guida ESH/ESC 2007

Ipertensione nella popolazione generale: <140 e <90 mmHg,

Ipertensione negli anziani: <140 e <90

Diabetici: <130 e <80

Ipertensione con danno renale: <130 e <80
Ipertensione con proteinuria >1 g/die: ≤125 e ≤75 mmHg.

La valutazione del danno d’organo

Dallo studio di Leoncini et al. il numero di pazienti identificati come a rischio cardiovascolare alto o molto alto è risultato significativamente più elevato se agli esami routinari viene aggiunta la ricerca routinaria di eventuali segni di danno d’organo. Con due semplici esami, facilmente disponibili e a basso costo, quali:

  • la valutazione dell’escrezione urinaria di albumina (valutazione della microalbuminuria: rapporto albuminuria/creatininuria su 2 campioni di urine del primo mattino) e il calcolo del filtrato glomerulare, si riesce ad identificare lo stesso numero di pazienti a rischio aumentato di quanto si ottiene con l’utilizzo delle tecniche ultrasonografiche ma con un notevole risparmio di risorse economiche.
  • ecodoppler tronchi sovraaortici (in considerazione della storia dislipidemia)

Invece, in una casistica di 2000 soggetti, non diabetici, senza precedenti cardiovascolari e non sottoposti a nessun trattamento farmacologico, antipertensivo, ipoglicemizzante o ipolipemizzante la presenza di danno d’organo a qualunque livello è risultata associato ad una prognosi cardiovascolare peggiore. La microalbuminuria è il danno d’organo associato ad un rischio più elevato di eventi cardiovascolari.

Quale associazione farmaceutica?

A parità di controllo pressorio, il trattamento antipertensivo con inibitori del sistema renina angiotensina (SRA) e/o calcioantagonisti sembra determianre una maggiore riduzione della massa ventricolare sinistra rispetto al trattamento con diuretici e/o beta-bloccanti adrenergici.

Quindi farmaci come gli inibitori del SRA (ACE-inibitori) e calcioantagonisti sembrano offrire un vantaggio addizionale nella regressione del danno d’organo subclinico in pazienti con ipertensione arteriosa (TA).

I dati dello studio MORE, che ha valutato il ruolo dell’olmesartan nella regerssione dell’aterosclerosi (e che è stato il primo studio ad utilizzare l’ultrasonografia tridimensionale per valutare l’aterosclerosi): a parità di effetto sui valori pressori e sullo spessore miointimale carotideo, la terapia con omlesartan si è rivelata in grado, a differenza di atenololo, di ridurre il volume delle placche carotidee.

Bisogna considerare che il paziente nefropatico è di per sé un paziente ad alto rischio cardiovascolare. Pertanto è ragionevole, per lo scopo di raggiungere un controllo pressorio soddisfacente, potenziare l’inibizione del SRA nel tentativo di rallentare la progressione del danno renale, sia di inserire un antiaggregante che una statina.

Proteinuria

I dati dello studio IDNT mostrano che i pazienti sono stati suddivisi in quartili sulla base delle  variazioni frazionali della proteinuria.
Nei pazienti in cui si è verificata la maggiore riduzione della proteinuria a 12 mesi si è verificata la migliore sopravvivenza renale, mentre nei pazienti in cui si è evidenziato un aumento della proteinuria la peggiore prognosi.

L’impiego dell’aspirina (ASA) nell’ipertensione arteriosa

Un’ipotesi terapeutica da considerarsi è l’impiego di aspirina a basse dose: il rischio/benficio nei pazienti ipertesi è stato valutato nello studio HOT, che ha evidenziato, per effetto di questo intervento terapeutico, una riduzione significativa di eventi cardiovascolari maggiori (15%) e di IMA (36%), senza effetti sostanziali sull’incidenza degli episodi cerebrovascolari ischemici acuti ( e senza peraltro un incremento del rischio di emorragia cerebrale).
Il beneficio riguardante l’IMA dell’ASA sugli ipertesi era simile a quello riportato in studi su pazienti con pregressa CAD. Praticamente tutti i pazienti dello studioHOT presentavano valori pressori diastolici < 90 mmHg ed è possibile che ciò abbia evitato il riscontro di un incremento di eventi emorragici cerebrali.

Gli effetti benefici dell’ASA sono più evidenti nei pazienti con buon controllo pressorio.

Vale inoltre ricordare quanto suggerito dalle linee-guida ESH/ESC 2007:
“….Negli ipertesi l’impiego di ASA a basso dosaggio (75 – 100 mg) induce effetti cardiovascolari favorevoli nei soggetti di età superiore ai 50 anni senza precedenti patologie cardiovascolari. QUesti pazienti includono quelli che presentano un incremento modesto dei valori di creatininemia o un rischio cardiovascolare elevato.
In questi pazienti i benfici della terapia con ASA superano di gran lunga le conseguenze legate al rischio di complicanze emorragiche.

Al fine di ridurre le complicanze emorragiche, è opportuno raccomandare l’impiego dell’ASA solo dopo aver raggiunto un buon controllo dei valori pressori.

Bilbliografia:

Linee-guida: ESH/ESC 2007, G Ital Cardiol 2007
Leoncini G et al. J Hypertens 2008

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L’ORTO ALLUNGA LA VITA – SCIENZIATI: “DUE ANNI IN PIU'”


PONT DU GARD

PONT DU GARD

Coltivare un orto o prendersi cura di fiori e piante nei terrazzi o in giardino allunga la vita soprattutto nelle persone di mezza età che possono così svolgere l’attività fisica necessaria per mantenersi in forma. E’ quanto afferma la Coldiretti sulla base dello studio dell’università di Uppsala in Svezia durato 35 anni ed ora pubblicato sul British Medical Journal di marzo. Secondo i ricercatori, riferisce la Coldiretti, chi fa giardinaggio o un attività sportiva di modesta intensità guadagna circa un anno di vita rispetto chi rimane inattivo, ma chi raggiunge livelli di attività più intensa può guadagnare oltre due anni anche se l’impegno deve durare almeno dieci anni prima di vedere un effetto statisticamente significativo. Una buona notizia per i quasi quattro italiani su dieci (37%) che, secondo una analisi Coldiretti sui dati Istat, dedicano parte del tempo libero al giardinaggio e alla cura dell’orto. In molti paesi si assiste alla moltiplicazione degli orti fai da te nelle case private o nei terreni pubblici. Un hobby che in Italia coinvolge allo stesso modo maschi e femmine. Il fenomeno è molto diffuso al nord come in veneto , Valle d’Aosta e Friuli Venezia Giulia, dove interessa oltre il 50% della polpolazione, e meno nel mezzogiorno dove si scende su valori inferiori al 25%.

www.leggo.it

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DEPRESSIONE POSTNATALE E POSTPARTUM BLUES.


Museo d'arte contadina-S. Marino di Bentivoglio-Bologna

Museo d'arte contadina - San Marino di Bentivoglio - Bologna

Cos’è la depressione postnatale

Per depressione postnatale si intende un disturbo depressivo non psicotico che insorge nei dodici mesi successivi al parto, con maggiore incidenza nelle prime 4-6 settimane.
Non è chiara la differenza tra la depressione che insorge nel periodo postnatale e quella che già inizia in epoca prenatale, durante la gravidanza, o anche se sia corretto identificare la depressione postnatale come entità diagnostica a sé stante.
Il National Institute of Clinical Excellence del Servizio sanitario inglese, nella sua linea guida sui disturbi mentali in gravidanza e nel postparto, ai termini “psicosi puerperale” e “depressione post parto” preferisce quelli di disordine bipolari o schizofrenia per le scarse evidenze che le identificano come entità diagnostiche separate. Il termine non va utilizzato genericamente per intendere qualsiasi disturbo mentale conseguente al parto (es. attacchi di panico, disturbi acuti da stress e da stress post-traumatico, disturbo ossessivo-compulsivo, ecc.) e non va confuso con il baby blues, disturbo di breve durata ch eaffligge almeno il 50% delle donne dopo il parto, caratterizzata da facilità al pianto, tristezza, labilità emotiva.

La prevalenza della depressione postnatale varia tra 4.5% e 28% a seconda del metodo e dei tempi per l’accertamento. Da un rapporto sanitario di Agency for Healthcare Research and Quality, agenzia pubblica statunitese, emerge una prevalenza di depressione nel periodo compreso tra la gravidanza e il primo anno di vita del bambino (bb), sovrapponibile alla popolazione generale femminile della stessa età, ma una probabilità di sviluppare un nuovo episodio di depressione maggiore, entro 5 settimane del parto, triplicata.

Non esistono dati a sostegno di una differente prevalenza di tale patologia nelle varie cultrue o diversi gruppi etnici.

Secondo la American Psychiatric Association, la depressione post natale è caratterizzata dalla presenza di 5 o più dei seguenti sintomi, perduranti per almeno 2 settimane.

  • basso tono dell’umore,
  • perdita di interesse,
  • auemento o diminuizione dell’appetito,
  • insonnia o ipersonnia,
  • rallentamento o agitazione psicomotori,
  • sposatezza o sensazione di perdita delle forze,
  • senso di colpevolezza o indegnità,
  • diminuizione della concentrazione,
  • pensieri ricorrenti di suicidio.

Vi può essere riluttanza a confessare questi sintomi, per vergogna, senso di fallimento, o ancora per timore di essere giudicate inadeguate alla cura del proprio bb. Altre volte le donne attribuiscono i propri cambiamenti d’umore e atteggiamento alla stanchezza e alle difficoltà di relazione, piuttosto che ammettere di essere depresse.
I casi più lievi o moderati possono non essere riconosciuti dalla donna, dal partner, dalla famiglia e neppure dai professionisti della salute. Ma la morbilità di questo disturbo dipende anche dalla tempestività nellla diagnosi e nel trattamento: in Gran Bretagna i disturbi psichiatrici contribuiscono a 12% delle  morti materne, inoltre la depressione materna non trattata può interferire con lo sviluppo cognitivo, emotivo, comportamentale del bb.

Esistono fattori di rischio?

I fattori di rischio per la depressione postnatale non differiscono da quelli identificati per la depressione nella popolazione generale.

Tre revisioni sistematiche identificano come fattori di rischio fortemente associati a depressione:

  • la storia personale di depressione,
  • la storia personale di depressione durante la gravidanza,
  • la mancanza di sostegno sociale,
  • le difficoltà di rapporto con il partner,
  • gli eventi stressanti recenti,
  • il baby blues.

Alcuni fattori di rischio, identificati in studi di coorte e caso controllo sono:

  • la presenza di psicopatologia nella storia familaire,
  • lo scarso sostegno sociale,
  • la gravidanza non pianificata,
  • l’avere 2 o più figli,
  • lo stress parentale prenatale,
  • la disoccupazione.

I fattori di rischio aumentano la probabilità di sviluppare una depressione postnatale, ma non sono fattori causali necessari. Il loro valore predittivo è variabile e non vi è conocrdanza nel raccomandare il loro utilizzo di routine, per identificare le donne a più alto rsichio di depressione.
Le uniche eccezzioni riguardano l’anamnesi personale patologica positiva, da indagare al primo contatto con la donna mediante specifiche domande su malattie o trattamenti psichiatrici presenti o passati, o la storia familaire di malattia mentale perinatale.

 

Raccolta di Angeli.

Principi di trattamento

Il trattamento delle donne con disordini mentali durante la gravidanza e il postparto non diferisce da quello utilizzato in altri periodi della vita, se non per alcune imporatnti considerazioni:

  • qaulunque sia il trattamento concordato, l’intervento deve essere tempestivo, per il potenziale impatto sul feto o sul bb,
  • gli interventi non farmacologici per la depressioni lievi e moderate (strategie di auto-aiuto, psicoterapia cognitivo comportamentale o interpersonale), dovrebbe avere una soglia d’accesso più precoce e rapida per la donna in gravidanza o nel periodo postnatale rispetto la norma, anche in considerazione del diverso rapporto costo/beneficio dei farmaci psicotropi in queste circostanze.
  • l’eventuale farmacoterapia dovrebbe:
    • possedere il più basso profilo di rischio per la mamma e per il feto,
    • permettere l’allattamento,
    • essere somminsitrata alla minima dose efficace e preferibilmente in monoterapia,
    • considerare ulteriori precauzioni in caso di neonati pretermine, o di basso peso.
  • Nel scegliere una terapia antidepressiva per la donna in gravidanza o che sta allattando occorre considerare che per molti farmaci di questa classe i rischi ancora incerti, visti i pochi dati disponibili, mentre per altri non esistono dati di sicurezza. In generale, occorre tener presente che:
    • gli antidepressivi tricilici (amitriptilina, imipramina, nortriptilina) sono i farmaci considerati a più basso rischio in gravidanza rispetto agli altri, anche se presentano un indice di tossicità letale più alto (numero di morti per milione di utilizzatori rispetto ai serotoninergici 34.8 vs 1.6)
    • la fluoxetina è tra i faramci serotoninergici, quelli a rischio noto più basso in gravidanza,
    • i farmaci inibtori della ricapatzione della serotonina assunti dopo la 20a settiamana di gestazione possono associarsi ad aumentato rischio di ipertensione polmonare prsisitnete nel neonato,
    • la paroxetina assunta nel primo trimetstre può associarsi a difetti cardiaci congeniti,
    • la venlafaxina ad alte dosi si associa a maggior rischio di ipertensione, maggiore tosscicità per sovradosaggio, maggioi problemi alla sospensione rispetto ad altri SSRI ed a alcuni tricilcici,
      • sospensione rispetto ad altri SSRI ed a alcuni triciclici:
    • tutti gli antidepressivi comportano un rischio di ipertensione, maggiore tossicità per sovradosaggio, maggiori probelmi alla sospensione rispetto al altri SSRI ed a alcuni tricilicici.
    • tutti gli antidepresivi comportano un rischio di sindrome d’astinenza o di tossicità nei neonati, con effetti nella maggior parte dei casi autolimitantesi,
    • imipramina, nortriptilina e sertralina sono presenti nel latte materno a livelli bassi, mentre citalopram e fluoxetina lo sono a livelli alti.

Per quanto riguarda le altre classi di farmaci psicotropi, alle donne in gravidanza non andrebbe prescritti i seguenti faramci:

  • VALPROATO, per il rischio dose dipendente di danno epatico nel feto, e l’aumentato rischio di malformazioni del tubo neurale (da 6:10.000 a 100-200:10.000),
  • CARBAMAZEPINA, per aumentato rischio di difetti del tubo neurale (da 6:10.000 a 20-50:10.000) e altri possibili danni fetali, tra cui malfromazioni del tartto intestinale e cardiache,
  • LAMOTRIGINA, per limitata efficacia e possibili danni fetali (labiopalatioschisi),
  • BENZODIAZEPINE  in trattamento cronico, per la sindrome da astinenza nel neonato, ad alto dosaggio, per possibile floppy baby syndrome.
  • LITIO: per aumentato rischio di difetti cardiaci (da 8:1000 a 60:1000) e Ebstein’s anomaly (da 1:20.000 a 10:20.000).

Questi farmaci vanno ovviamente interrotti nelle donne già in trattamento in caso di gravidanza non programmata, o sostituiti con alternativi in caso di programmazione di gravidanza.
Il LITIO va possibilmente interrotto gradualmente, in ameno 4 settimane, nel caso si ritenga invece clinicamente indicato mantenere la terapia, occorre monitorare i livelli sierici materni del framaco fino alk parto.

Alle donne che allattano non andrebbero prescritti di routine i seguenti farmaci:

  • LITIO: per gli alti livelli nel altte materno,
  • LAMOTRIGINA: per rischio potenziale di probelmi dermatologici neoanatali (s. di Steven-Johnson),
  • CLOZAPINA: per gli alti livelli nel latte materno e il rischio di agranulocitosi.

Cos’è la psicosi puerperale

E’ un disturbo meno frequente della depressione posnatale, colpisce infatti 1-2 donne su 1000, mavpiù grave. I sintomi più frequenti sono:

  • stato confusioanle,
  • gravi oscillazioni del tono dell’umore,
  • comportamenti eccentrici,
  • delirio,
  • allucinazioni.

Fattori di rischio sono la storia personale o familiare di schizofrenia o di psicosi maniaco-depressiva. Anche le donne con precedente psciosi puerperale sono al alto rischio di recidiva nelle succesive gravidanze (25-57% delle donne).
La comparsa può essere drammatica, con inizio subito dopo il parto o entro 48-72 ore. Nella maggior parte dei casi i sintomi si sviluppano entro 2 settimane dal parto.

Cos’è il postpartum blues

Non esiste una precisa definizione, è una condizione post-natale transitroia caratterizzzata da diversi sintomi:

  • irritabilità,
  • ansia,
  • disforia lieve,
  • insonnia,
  • affatticamento,
  • esagerata emotività, facilità al pianto.

I sintomi compaiono tra il terzo e il quinto girono dopo il parto e scompaiono, normlamente, entro 2 settimane; solo se i sintomi persistono oltre 10-14 giorni è consigliata una valutazione.

La sua associazione alla depressione postnatale non è ancora chiara: è riportato che una donna su cinque con postpartum blues svilupperà una depressione, ma il dato non è stato confermato in altri studi.

Essendo per definizione una situazione transitoria, non sono previsti né indicati interventi, se non l’edcuazione e la riassicurazione sulla benignità dei sintomi.

SaPeRiDoc.

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LA TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA – TOS: VERSIONE PER LE DONNE.


Durante la menopausa, alcune donne non desiderano prendere nessuna medicina. Esse aspettano fino a che i segni della menopausa se ne sono andati. Per tutte è importante condurre una vita sana:

  • seguire una dieta corretta,
  • tenere sotto controllo il peso,
  • riuscire a trovare il giusto rilassamento,
  • compiere una regolare attività fisica,
  • smettere di fumare,
  • ridurre il caffè e l’alcool.

Altre donne assumono ormoni (la terapia ormonale sostitutiva): o solo estrogeni o estrogeni + progesterone.
Se tu hai l’utero è importante che assumi progesterone insieme agli estrogeni. Questa combinazione aiuta a prevenire il tumore dell’utero il cui rischio è aumentato quando si assumono solo estrogeni (perchè la terapia estrogenica aumenta il rischio di iperplasia cistica dell’endometrio e la sua possibile trasformazione in tumore).

Quindi, questa aggiunta di progesterone non è necessaria se la paziente è stata in precedenza isterectomizzata o nel caso di tibolone.

La Pierre de la fée - Draguignan - France.

La terapia ormonale sostitutiva (TOS) può essere un valido aiuto quando i sintomi della menopausa creano disagi e possono compromettere l’attività lavorativa, le relazioni sociali e la vita di coppia.
In passato si attribuiva alla TOS la capacità di prevenire malattie cardiovascolari (ad esempio: infarto o ictus). Ora invece sappiamo che non è così. Un grande studio scientifico realizzato negli USA, ha mostrato che diversamente dalle attese, la TOS non previene le malattie coronariche come l’infarto.

CHE COSA E’ LA TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA (TOS)?

Si tratta di un trattamento farmacologico a base di ormoni: estrogeni da soli o associati a progestinici, prodotti normalmente dall’organismo femminile, in particolare dalle ovaie. Durante la menopausa la produzione di questi ormoni diminuisce e possono comparire sintomi caratteristici, come vampate di calore, insonnia, disturbi vaginali. La terapia ormonale sostitutiva va a correggere questa mancanza di ormoni e quindi anche i sintomi della menopausa si riducono.

La TOS per le donne isteroctemizzate, alle quali è stato asportato chirurgicamente l’utreo, è a base di soli estrogeni.

QUALI SONO I SINTOMI PIU’ FREQUENTI DELLA MENOPAUSA.

La menopausa si può accompagnare a disturbi e malesseri: a volte sono solo fastidi, altre volte possono compromettere la qualità di vita. I sintomi che si accompagnano più spesso alla menopausa sono:

  • vampate di calore, eccessiva sudorazione e improvvisi arrossamenti del viso,
  • difficoltà ad addormentrasi, sudorazione nottruna, insonnia,
  • incontinenza urinaria,
  • prurito e senso di secchezza vaginale,
  • infezioni ricorrenti alle vie urinarie (cistiti),
  • ansia, depressione, sbalzi di umore,
  • dolori muscolari che possono essere scambiati come campanello di allarme dell’osteoporosi, ma sono un sintomo della menopausa.

La TOS, nella maggiore parte dei casi, aiuta le donne a eliminare alcuni di questi sintomi, come le vampate di calore, i disturbi e l’insonnia.

QUANDO E’ UTILE LA TOS?

La TOS si è dimostrata efficace per alleviare alcuni dei sintomi che possono manifestarsi in menopausa. In particolare: riduce il numero e l’intensità delle vampate di calore, placa la sudorazione eccessiva, gli improvvisi arrossamenti del viso e gli episodi di insonnia. Può aiutare a calmare crisi di ansia e depressione e i disturbi vaginali.
Inoltre, si accompagna ad alcuni benefici, anche se di entità piuttosto modesta. Infatti un grande studio condotto negli USA, noto come WHI (Women’s Health Initiative) ha mostrato che su 1000 donne che fanno uso di TOS (estro-progestinici) per circa 1 anno si verificano:

  • Una diminuzione del 34% delle fratture ossee (anca), pari a circa 5 casi in meno ogni anno su 10.000 donne.
  • Una diminuzione del 37% dei tumori del colon retto, pari a circa 6 casi in meno ogni anno su 10.000 donne.

QUANDO NON E’ INDICATA?

Per alcuni sintomi che compaiono frequentemente dopo la menopausa la TOS non è efficace. Ad esempio, può aumentare e non ridurre il rischio di incontinenza urinaria, e non è eficace per prevenire le cistiti ricorrenti.
Inoltre, l’uso della TOS può aumentare, anche se in modo limitato il rischio del tumore al seno, malattie della colecisti, demenza, trombosi venosa profonda e ictus. Lo studio WHI ha mostrato che ogni 1000 donne che fanno uso di TOS per 1 anno:

  • 0,7 donne in più subiranno un ictus, rispetto a quelle che si sarebbero ammalate se non avessero fatto uso,
  • 0,8 donne in più svilupperanno un tumore al seno,
  • 1,8 donne in più saranno colpite da trombosi venosa profonda,
  • 2,3 donne in più soffriranno di demenza (morbo d Alzheimer),
  • 2 donne in più soffriranno di colecistopatie o saranno sottoposte a colecistectomia.

Si tratta di rischi relativamente modesti. Basti pensare che, per esempio, rispetto alle malattie cardiovascolari, il fumo porta a un aumento maggiore del rischio: a parità di età e condizione generale di salute, il rischio di infarto o ictus di una donna fumatrice può essere fino al doppio di quello di una non-fuamtrice.

COME DECIDERE SE INIZIARE LA TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA?

Oggi sappiamo che la TOS in menopausa può essere utile per il trattamento di sintomi che possono provocare disagi e malesseri. Ma sappiamo anche che, quando il trattamento si prolunga nel tempo, porta a un aumento seppure modesto, del rischio di incorrere in gravi malattie. La decisione di cominciare la TOS deve dunque essere valutata con il prorpio medico, dopo una visita approfondita, tenedo conto delle esigenze personali, dei benfici e dei rischi, ma anche dei dosaggi e della forma di somministrazione (pillola, cerotto o altro) più adatti.

PER QUANTO TEMPO SI DEVE CONTINUARE LA TOS?

L’indicazione generale è che la TOS dovrebbe durare il minor tempo possibile e andrebbe portata avanti fino a quando i malesseri della menopausa non si risolvono.
oltre il primo anno di assunzione, infatti aumentano i rischi legati all’asunzione di ormoni, fra cui quello di trombosi venosa profonda e ictus: per questo, se i malesseri continuano oltre il primo anno di terapia, è indicato ri-valutare insieme al medico la situazione.

COSA PREFERIRE: PILLOLE, CERETTO O ALTRO?

La TOS è disponibile in forma di pillole, oppure come cerotti, come gel da applicare sulla pelle o come spray nasale. Nel caso in cui i sintomi consistano solo in disturbi vaginali è preferibile orientarsi verso prodotti ad uso locale.
La scelta della pillola, del cerotto, del gel o dello spray o di una combinazione di pillole e gel deve essere fatta insieme al medico, dopo una valutazione attenta della situazione clinica generale e delle proprie particolari prefernze o esigenze.

CI SONO ALTERNATIVE ALLA TOS?

Per le donne in menopausa che soffrono di vampate di calore, ma che non possono affidarsi a una terapia a base di estrogeni, esistono alternative naturali, cioè a base di erbe. Ma anche questi composti presentano, oltre a benefici, rischi da valutare attentamente prima della assunzione.

Rimedi naturali per contrastare le vampate di calore sono i fitoestrogeni, ricavati solitamente dalla soia e dal trifoglio rosso.
Un altro rimedio naturale, l’estratto secco di Cimicifuga racemosa, non sembra altrettanto efficace contro i sintomi della menopausa ed è risultato tossico per il fegato.

E’ importante tener conto del fatto che per i rimedi naturali non esiste un sistema di sorveglianza altrettanto rigoroso di quello previsto per i farmaci. Ma anche i rimedi naturali contengono un principio attivo – sia pure estratto dalle piante – che svolge una azione sui sintomi, proprio come i farmaci, e potrebbero quindi presentare gli stessi rischi dei farmaci.

SaPeRiDoc
Centro di Documentazione sulla Salute Perinatale e Riproduttiva.

Sigean - France.

Cliccare sotto per leggere l’articolo.

TOS: EFFICACIA E INDICAZIONI.

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LA MICROALBUMINURIA, UNO STRUMENTO CHIAVE PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE.


La valutazione del rischio cardiovascolare nella pratica clinica.

Le malattie cardiovascolari (MCV) rappresentano un drammatico problema medico, sociale ed economico. Infatti, nonostante si sia verificata negli ultimi decenni una riduzione della mortalità da cause cardiovascolari, esse rappresentano ancora oggi la prima causa di mortalità nei paesi occidentali.

Cliccare il link sotto:
Figura 1: Stratificazione del rischio cardiovascolare del paziente iperteso secondo le linee-guida ESH-ESC 2007.

Il danno d’organo subclinico.

Dopo l’esposizione di durata variabile ai fattori di rischio (tradizonali e non), lo sviluppo della malattia aterosclerotica e il perdurare dello stato ipertensivo favoriscono le insorgenze di complicanze cardio- e cerebrovascolari e renali (ictus, cardiopatia ischemica, isufficienza renale-IR).
Tuttavia, nella maggior parte dei casi, prima che si verifichi l’evento conclamato, si possono manifestare alterazioni subcliniche di tipo funzionale e strutturale a livello del cuore, delle pareti dei vasi e dei reni. Tali alterazioni, definite da Devreux e Alderman “fase del danno d’organo subclinico”, possono essere diagnosticate facilmente in maniera non invasiva e costituiscono sia un ulteriore fattore di rischio sia una preziosa informazione per guidare la strategia terapeutica (Tabella 1). Inoltre, le variazioni nel tempo del grado di compromissione degli organi bersaglio osservabili in corso di trattamento possono fornire utili indicazioni sull’efficacia della terpia e rispecchiano altrettante modificazioni del profilo di rischio del paziente.

Cliccare il link:
UNO STRUMENTO CHIAVE PER LA VAULTAZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE.

Danno cardiaco:
La valutazione di base del paziente iperteso comprende l’esecuzione di un ECG: questo semplice esame poco costoso consente di ottenere utili informazioni in merito alla eventuale presenza di disturbi del ritmo e/o segni di coronaropatia, condizioni che, se presenti, necessitano ulteriori approfondimenti e influenzano la scelta della terapia farmacologica. Inoltre, l’ECG permette di diagnosticare l’ipertrofia ventricolare sinistra (IVS), la cui presenza aumenta il rischio di complicanze CV quali angina, IM, scompenso cardiaco, aritmie e morte cardiaca improvvisa.
Sono disponibili numerosi criteri per la diagnosi elettrocardiografica di IVS basati sul voltaggio e sulla durata del complesso QRS, sulla presenza dello “strain” (depressione del tratto ST e/o onda T invertite o bifasiche) e tutti caratterizzati da un’elevata specificità (Tabella 2). Tuttavia, l’ecocardiografia consente di individuare anche gradi più lievi di IVS, fornendo una sensibilità superiore dell’elettrocardiografia. Inoltre, con questo esame è possibile ottenere anche informazioni sulle strutture valvolari e sulla funzionalità sistolica e diastolica del ventricolo sinistro.

Cliccare il link sotto: Danno cardiaco.
UNO STRUMENTO CHIAVE PER LA VAULTAZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE.

Danno vascolare:
Attraverso metodiche ultrasonografiche è possibile ricercare in maniera non invasiva la presenza di segni di aterosclerosi subclinica, contribuendo in tal modo ad ottimizzare la stratificazione del rischio globale.  Infatti, ad esempio, il riscontro di un ispessimento miointimale carotideo o di vere e proprie placche è associato ad un aumento del rischio di ictus o ischemia cardiaca nel tempo. Naturalmente, come tutte le tecniche ultrasonografiche, il risultato dell’esame è fortemente influenzato dall’esperienza dell’opertaore.
Un altro metodo per valutare la rigidità dei vasi è la misurazione della velocità sfigmica, che aumenta al ridursi della compliance delle arterie centrali, questo parametro viene valutato più comunemente nel tratto cardio-femorale mediante un apposito strumento di facile utilizzo, è risultato un predittore indipendente di prognosi sfavorevole a lungo termine in varie tipologie di pazienti. Tuttavia, attualmente l’utlizzo di questa metodica non è ancora molto diffuso nella pratica clinica ed essa è riservata per lo più all’ambito dela ricerca.

Danno renale:
Il rene ha un ruolo centrale nell’ambito dell’ipertensione in quanto un’alterazione renale può essere sia la causa sia la risultante dell’innalzamento dei valori pressori. E’ ormai noto che la presenza di IRC comporta un aumento del rischio CV e pertanto è in grado di influenzare significativamente il profilo di rischio. Una valutazione accurata della presenza di un eventuale danno renale richiede la valutazione sia del filtrato glomerulare sia dell’escrezione urinaria di albumina. Nella pratica clincia il filtrato glomerulare può essere agevolemente stimato utilizzando una delle equazioni (Tabella 3) che tenendo conto dell’età, del sesso, e della massa muscolare dell’individuo consentono una stima più precisa della funzionalità renale di quanto si ottenga con la sola creatininemia e permettono pertanto, di anticipare l’identificazione e il trattamento della compromissione renale. La valutazione dell’albuminuria verrà trattata in maniera estensiva in seguito.

Cliccare il link sotto:
FORMULA DI Cockcroft-Gault.

Trattamento:
Il riscontro di segni di danno d’organo subclinico, a qualsiasi livello, rappresenta un’indicazione ad iniziare il trattamento antipertensivo con lo scopo di raggiungere un controllo dei valori pressori ottimali e duraturo nel tempo. Indipendentemente dal tipo di farmaco utilizzato, senza dubbio il rraggiungiemnto del target terapeutico costituisce l’obiettivo prioritario nel trattamento del paziente ieprteso ed è spesso necessario ricorrere ad una terapia di associazione.
Tuttavia, è stato ipotizzato che alcune classi di farmaci, grazie a specifici meccanismi di azione, siano in grado di fornire una specifica protezione d’organo a parità di efficacia antipertensiva. Ad esempio, una metanalisi condotta su 50 studi randomizzati e controllati ha messo in evidenza che i farmaci inibitori del SRA siano, insieme ai calcioantagonisti, più efficaci rispetto alle altre classi nella riduzione dell’IVS.
Numerosi studi clinici effettuati su pazienti con ipertensione essenziale hanno poi evidenziato come l’utilizzo dei calcio-anatgonisti, ACE-inibitori e sartani abbia un effetto antiaterosclerotico maggiore rispetto alla terapia con diuretici e beta-bloccante, a parità di controllo pressorio (Figura 2). Infine, è noto che l’inibizione farmacologica del SRA offra una nefroprotezione superiore a quella ottenibile con altre classi di farmaci nei pazienti con IRC, specie se in presenza di proteinuria.

Figura 2. Ruolo di olmesartan sulla protezione vascolare: lo studio VIOS.
Olmesartan ha ridotto significativamente il restringimento arterioso causato dall’ipertrofia delle pareti dei vasi sanguigni (come dimostrato dal rapporto parete/lume, W/L torna ai valori normali (non risulta infatti diverso rispetto ai controlli normotesi) dopo un anno di trattamento con olmesartan. Le variazioni delle caratteristiche morfologiche delle pareti arteriose sono state valutate utilizzando una procedura di miografia a pressione su campioni di biopsie arteriose.

Cliccare sotto:
Figura 2: Ruolo di olmesartan sulla protezione vascolare: lo studio VIOS.

rPalazzo re Enzo-Bologna

Palazzo re Enzo-Bologna

La microalbuminuria, uno strumento chiave per la valutazione del rischio cardiovascolare.

Il riscontro di microalbuminuria spesso segnala la presenza di anomalie strutturali o funzionali a livello cardiovascolare e renale (Figura 3).

La microalbuminuria è un marcatore integrato di danno d’organo.
in questa casistica di 211 pazienti non diabetici affetti da ipertensione essenziale è stato dimostrato che la microalbuminuria si associa ad IVS, in particolare di tipo concentrico. Inoltre, i pazienti con microalbuminuria mostrano più frequentemente segni di iniziale compromissione vascolare come indicato da un maggiore spessore mediointimale carotideo (IMT).
Mi, microalbuminuria.
Cliccare la link sotto:
LA MICROALBUMINURIA E\’ UN MARCATORE INTEGRATO DI DANNO D\’ORGANO.

L’associazione tra aumentata escrezione urinaria di albumina e IVS, è stata descritta in molti studi sia con l’impiego di ECG che di ecocardiogramma . Quest’ultima tecnica ha inoltre permesso di precisare ulteriormente che i pazienti microalbuminurici mostrano con elevata frequenza ipertofia di tipo concentrico, la geometria ventricolare sinistra a prognosi più sfavorevole. E’ stato inoltre dimostrato che i pazienti con microalbuminuria, pur in assenza di segni di scompenso cardiaco, mostrano già segni di una riduzione subclinica della contrattilità ventricolare sinistra, quali un aumento dello stress sistolico parietale e un ridotto accorciamento circonferenziale centroparietale.

La microalbuminuria è risultata associata anche a segni di danno vascolare extracardiaco, quali un aumento dello spessore medio-intimale carotideo e della velocità di propagazione dell’onda di polso. Anche l’indice ambulatoriale di rigidità arteriosa (AASI), un parametro di rigidità vascolare proposto di recente e derivabile dal monitoraggio ambulatoriale pressorio, è risultato aumentato nei pazienti con microalbuminuria. Mediante RMN cerebrale nei pazienti ipertesi con escrezione urinaria di albumina aumentata è stata riportata inoltre una maggiore prevalenza di lacune ischemiche cerebrali pur in assenza di sintomatologia clinica.

A livello renale è risultata associata ad un aumento delle resistenze vascolari intrarenali, che correlano con la severità e la durata dell’ipertensione e predicono nei pazienti con IRC la progressione ad IR terminale. Valori di albuminuria ai limiti superiori della norma, come descritto nello studio PREVEND condotto sulla popolazione generale, o nel range della microalbuminuria, come descritto nei pazienti con ipertensione lieve dello studio HARVEST, sono risultati associati ad una condizione di iperfiltrazione glomerulare che potrebbe essere, analogamente a quanto avviene nel diabete, un precursore del peggiroamento del danno renale.

L’INSIEME DI QUESTI RISULTATI HA PORTATO A CONSIDERARE LA MICROALBUMINURIA COME UN MARCATORE INTEGRATO DI DANNO CARDIOVASCOLARE.

Aspetti metodologici della valutazione della microalbuminuria.

Viene definita impropriamente, ma universalmente, microalbuminuria un’escrezione urinaria di albumina compresa tra 20 e 200 mcg/min nelle raccolte di urina temporizzate in assenza di infezione delle vie urinarie (corrispondente a 30-300 mg nella raccolta di urine delle 24 ore), valori che non sono evidenziabili con l’esame urine standard (Tabella 4).
Cliccare il link sotto.
VALUTAZIONE DELLA MICROALBUMINURIA.

Per la misurazione dell’escrezione urinaria di albumina sono disponibili in commercio strisce reattive che utilizzano metodiche semiquantitative. Questi test hanno il vantaggio di un’estrema praticità e un costo assai contenuto, tuttavia sono assai poco sensibili e specifici.
Il dosaggio quantitativo dell’escrezione di allbumina sulle urine delle 24 ore costituisce la metodica di riferimento.  Tuttavia, dal momento che nella pratica clinica essa risulta  spesso gravata da errori tecnici e in genere, è poco gradita ai apzienti, sono state proposte metodiche alternative come le raccolte urinarie temporizzate (per esempio, una raccolta di 4 ore o delle urine della notte) o la raccolta di urine spot.
La valutazione di un campione di urine spot del primo mattino costituisce probabilmente un compromesso accettabile ed è la procedura raccomandabile per la ricerca della microalbuminuria nella pratica clinica.

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CENTRI ANTIVIOLENZA E CASE DELLE DONNE IN EMILIA-ROMAGNA


Ponte dei sospiri-Venezia

Ponte dei sospiri-Venezia

Elenco dei centri antiviolenza e delle case delle donne in Emilia-Romagna

La lista e una breve descrizione delle 11 assocaizioni in Emilia Romagna che fanno parte del coordinamento dei centri antiviolenza e delle case delle donne e i riferimenti per poter mettersi in contatto con loro.

ASSOCIAZIONE CASA DELLE DONNE CONTRO LA VIOLENZA – MODENA

Nasce nel 1990; dal 1991, grazie alla convenzione firmata con il comune di Modena, è operatvio il Centro per donne che hanno subìto violenze, il cui scopo è quello di accogliere, ascoltare e sostenere le donne. Dall’anno di apertura ad oggi, si sono rivolte al centro circa 1500 donne con problematiche di diversa natura, in primo luogo la violenza- soprattutto intrafamiliare – ma anche il disagio. Molte donne sono state ospitate, spesso con i loro bambini, nei due appartamenti-rifugio che il centro gestisce dal 91.

Indirizzo: via del gambero – Modena – tel: 059-361050, fax: 059-361369

centro.antiviolenza.donne@sincretec.it

ASSOCIAZIONE LA CICORIA ONLUS – IMOLA

Nasce nella primavera del 1991. Si costituisce sul bisogno delle opertarici e delle donne dimesse o ancora ricoverate nell’ospedale psichiatrico di condividere esperienze comuni. L’iniziale partecipazione al progetto di de-istituzionalizzazione del manicomio si è evoluta nella costruzione autonoma di spazi di reflessione ed elaborazione sul disagio delle donne e ha allargato i confini incontrando donne di altre città, italiane e straniere.

Indirizzo: Via Venturini 4 – Imola (Bo) – tel: 0542 – 604608 o 333 – 2197061
Fax: 0542/ 41837
alisav@libero.it

ASSOCIAZIONE NONDASOLA – REGGIO EMILIA

Nasce nel 1995 con l’obiettivo di costruire progetti ed iniziative finalizzate a constatare ogni forma di violenza contro le donne. Sin dalla sua costituzione l’associazione ha inoltre espresso, anche a livello statutario, un particolare intersse per ni temi dell’interculturalità e, quindi, per la costruzione di azioni utili a favorirelo scambio e le relazioni tra donne di diversa provenienza, “Nondasola” gestisce l’attività della casa delle donne, aperta dal comune di Reggio Emilia nel maggio del 1997; offre a tutte le donne che ad essa fanno riferimento colloqui di accoglienza, consulenze psicologiche, legali, di orientamento al lavoro, ospitalità temporanea.

Indirizzo: Via Melegari 2/a – Reggio Emilia – tel: 0522 – 921380 / 920882, Fax: 0522 – 92088
info@nondasola.it

www.nondasola.it

ASSOCIAZIONE DONNA GIUSTIZIA – FERRARA

Il centro Donna Giustiziza nasce dall’Udl di Ferrara alla fine del 1981 come Centro di consulenza legale (Gruppo Donne e Giustizia). Nel coerso del tempo ha ampliato il proprio intervento in altri campi: nel marzo 1989 la consulenbza legale è stata affiancata dal Telefono Donna e nel 1993 dalla consulenza psicologica. Nel dicembre 1993 il centro si è trasformato in “Centro Donna Giustizia”, regolarmente iscritto all’albo delle associazioni di vonlontariato regionale; ha stipulato convenzioni con il comune di Ferrara. Gestisce inoltre una casa di ospitalità per donne vittime di violenza e in difficoltà.

Indirizzo: Via Terranuova 12/b – Ferrara – tel. e fax: 0532-247440, tel: 0532/410335
donnagiustizia.fe@libero.it
www.associazioni.comune.fe.it
Dal sito del comune di Ferrare

ASSOCIAZIONE SOS DONNA – FAENZA

L’associazione SOS Donna, Centro di Accoglienza per donne maltrattate o/e in stato di temporanea difficoltà, è nata a Faenza l’8 marzo 1994. Si occupa di fornire un servizio di prima accoglienza, sostegno economico e legale a donne che si trovano in uno stato di temporanea difficoltà, che hanno subito o subiscono violenza. Dal 2000 è in atto una convenzione con il comune di Faenza per l’attivazione del servizio Fe.n.ice. (Female Network Servica), Centro di ascolto e di orientamento a nuovi progetti di vita per donne vittime di violenza.
Indirizzo: Via Laderchi 3 – Faenza (Ra) – tel: 0546 – 22060
info@sosdonna.com
www.sosdonna.com

ASSOCIAZIONE CENTRO ANTIVIOLENZA – PARMA

Il centro antiviolenza è un’associazione di volontariato fondata e gestita da un gruppo di donne nel 1985 e divenuto operativo nel 1991. Al Centro può rivolgersi ogni donna che abbia subito o stia subendo violenza in qualsiasi forma essa venga attuata. Il lavoro si svolge in tre luoghi: il centro d’accoglienza per i contatti telefonici, i colloqui d’accoglienza, le riunoni fra operatrici; una casa rifugio ad indirizzo segreto per accogliere donne, con o senza figli/e, che hanno bisogno di un luogo protetto; una casa di accoglienza per le donne, con o senza figli/e che hanno terminato il loro percorso nella casa rifugio ma hanno bisogno di un passaggio intermedio in una struttura di seconda accoglienza.
Indirizzo: Vicolo Grossardi 8 – Parma – Tel . 0521 – 238885, fax: 0521 – 238940
acavpr@libero.it
www.acavpr.it

LINEA ROSA ONLUS – RAVENNA

Linea Rosa è nata nel dicembre 1991 dall’impegno e del lavoro di una trentina di donne. In piena autonomia, le volontarie hanno attivato un numero telefonico, il 0544216361, allo scopo di offrire sostegno alle donne che vivono momenti di diagio a causa di violenze psicologiche, fisiche, sessuali o economiche. Nel 1997 Linea Rosa si è costituita onlus e nel 1998 ha stipulato una convenzione biennale con il Consorzio dei Servizi Sociali, la Provincia e il Comune di Ravenna e la Regione Emilia-Romagna, per l’apertura di una “casa rifugio” ad indirizzo segreto per le donne (con o senza figli) vittime di violenza o di maltrattamento familiare. La convenzione è stata rinnovata nel 2000 con il Comune di Ravenna per la durata di 6 anni. Nel 2001 Linea Rosa ha aperto un centro per donne vittime di violenza a Russi in convenzione con la locale Amministarzione Comunale.
Indirizzo: Via Mazzini 57/a – Ravenna – Tel e Fax: 0544-216316
info@linearosa.it
Piazza Farini, 3 5 – Russi (Ra) – tel: 0544 – 583901
www.linearosa.it

CASA DELLE DONNE PER NON SUBIRE VIOLENZA ONLUS – BOLOGNA

L’origine dell’associazione risale al 1985, con la costituzione di un gruppo di donne che si incontrava presso il centro di documentazione delle donne di Bologna. In seguito, il gruppo si è orientato verso il progetto di realizzare una casa rifugio per donne maltrattate. La casa delle donne per non subire violenza ha aperto i battenti nel 1990, in seguito alla stipula, da parte dell’associazione Gruppo di lavoro e ricerca sulla violenza alle donne, di una convenzione triennale con il Comune e la Provincia di Bologna che ne finanziava l’attività, in seguito rinnovata fino al 20 marzo 2000. L’associazione Gruppo di lavoro e ricerca sulla violenza alle donne si è costituita formalmente come libera associazione senza scopo di lucro; nel novembre del 2000 l’associazione ha cambiato denominazione e sede e attualmente si chiama Casa delle donne per non subire violenza – Onlus. Tra le convenzioni che l’associazione ha in corso con enti pubblici: Comune di Castel Maggiore, servizio di accoglienza e supporto a donne che hanno subito violenza; Comune di Bologna, servizio di accoglienza e supporto a donne che hanno subito violenza; Comune di Bologna, progetto “Oltre la strada”.
Indirizzo: Vio dell’Oro 3 – Bologna – Tel: 051-333137, Fax: 051-3399498
casadonn@women.it
www.women.it

ASSOCIAZIONE SOS DONNA – BOLOGNA

Associazione di donne che dal 1990 svolge accoglienza telefonica per donne maltrattate o violentate.
Indirizzo: Via Saragozza 221/b – Bologna – tel: 051-434345, 800-453009, Fax: 051-434972
sosdonna.bologna@sosdonna.org
www.sosdonna.org

TELEFONO ROSA PIACENZA – ASSOCIAZIONE CITTA’ DELLE DONNE

Costituio formalmente nel 1994, è operato presso il Centro per le famiglie del Comune dal 1996. Si occupa principalmente di accoglienza telefonica alle problematiche femminili legate alla violenza ed effettua, dove è richiesto, interventi di consulenza legale, psicologica e di indirizzo scientifico. Fondamentali la collaborazione e l’aiuto finanziario del Comune, con il quale l’associazione si sta impegnando a realizzare il progetto di una casa di accoglienza pe rle donne.
Indirizzo: Via Bertini 4 – Piacenza – Tel:0532-593333
telefonorosapiacenza@libero.it

FILO DONNA – FORLI’

L’associaizone è impegnata a diffondere una cultura attenta ai diritti delle donne, alla costruzione di una rete anti-violenza. Gestisce un centro antiviolenza solo per donne: garantisce accoglienza diretta, telefonica, ospitalità temporanea, consulenza legale, medica, psicologica; promuove corsi di formazione e iniziative culturali.
Indirizzo: Via Curiel, 51 – Forlì – Tel: 0543-552855, Fax: 0543-552855
filodonna@libero.it

FONTE
www.emiliaromagnasociale.it

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LA SINDROME DEL TUNNEL CARPALE (STC).


Fontana del Nettuno-Bologna

Fontana del Nettuno - Piazza Maggiore Bologna.

CARPAL TUNNEL SYNDROME

CHE COS’E’

La sindrome del tunnel carpale (STC), è una NEUROPATIA dovuta alla compressione del nervo mediano al suo passaggio nel canale carpale del polso, è la neuropatia da compressione più frequente in assoluto. La sua prevalenza nella popolazione generale è pari a circa il 3%. E’ di comune riscontro in ambito reumatologico, sopratttutto quando è associata ad affezioni reumatologiche, ma anche quando è isolata o idiopatica, in quanto spesso i suoi sintomi possono mimare un’artropatia.

La sua prevalenza aumenta nei pazienti con diabete mellito, ipotiroidismi, gravidanza e nei pazienti con artrite reumatoide (AR)….
Nella patologia da lavoro, la STC è molto frequente. In effetti, una recente indagine INAIL ha svelato che nei primi 6 mesi del 2000, fra le malattie riconosciute come professionali, la più diffusa era la STC (51,5%), seguita dalla periartrite scapolo-omerale (12,6%), l’epicondilite (9%) e le tendinite del pollice (3,7%).
Generalmente la STC colpisce entrambe le mani anche se in maniera asimmetrica, predilige le donne per motivi ormonali e i lavoratori di certe categorie.

PERCHE’ SI DETERMINA LA COMPRESSIONE DEL NERVO MEDIANO

il canale carpale è delimitato dalle ossa del carpo che costituiscono la porzione su cui si va a fissare il legamento trasverso, che ne forma la superficie volare (palmare), delimitando così il canale all’interno del quale scorrono i tendini dei flessori delle dita, provviste di guaine tendinee, il nervo mediano ed alcuni vasi venosi ed arteriosi.
Il carpo è più sviluppato in senso traseversale che verticale; ha una superficie dorsale convessa, che si rapporta con i muscoli estensori delle dita, ed una superficie palmare, che si presenta sotto forma di solco longitudinale profondo, detto solco del carpo, formato dai tubercoli dello scafoide e del trapezio. Più internamente vi è l’eminenza ulnare formata dal pisiforme e dall’apofisi unciforme dell’uncinato.
Il legamento trasverso del carpo è teso fra le 2 eminenze tenar e ipotenar, così da trasformare il solco del carpo in un canale, nel quale decorrono i tendini d ei muscoli flessori delle dita, nonchè i vasi ed i nervi che dall’avambraccio passano nella mano. Il carpo, nella mano dell’uomo adulto, risulta costituito da 8 ossa irregolarmente cuboidi, disposte in 2 serie: prossimale e distale.
Dal lato radiale al lato ulnare si riscontrano nella serie prossimale: lo scafoide, il semilunare ed il pisiforme; nella serie distale: il trapezio, il trapezoide, il grande osso e l’uncinato. Tali ossa presentano diverse superficie articolari, le quali si congiungono tra di loro e con le ossa dell’avambraccio o con le metacarpali distalmente. Inoltre si distinguono due superficie rugose: posteriore o dorsale, anteriore o palmare.
I vasi di maggiore calibro penetrano in corrispondenza della doccia rugosa che solca lo scafoide, provenendo dal ramo carpico dorsale dell’arteria radiale. I vasi che giungono allo scafoide dal lato ventrale sono invece molto esili ed incostanti. Il semilunare riceve sangue sia dalla superficie dorsale sia da quella palmare e presenta numerose anastomosi intraossee dei 2 sistemi vascolari.
Il vaso nutritivo è rappresentato da una singola arteria palmare che attraversa l’osso obliquamente. Il nervo mediano è deputato al controllo di diversi movimenti fondamentali della mano e dell’avambraccio; infatti provvede alla pronazione dellavambraccio, grazie all’intervento dei muscoli pronatore qaudrato e al pronatore tenar, ed al controllo della flessione della mano (con il radiale del carpo e il palmare lungo), del pollice, dell’indice e del medio (con il flessore superficiale e profondo), oltre a permettere l’opposizione e l’abduzione del pollice. Le sue radici nervose derivano dalle fibre di C6, C7, C8 e T1. Prende origine da 2 capi nervosi, uno interno e l’altro esterno, che derivano dal tronco seconadrio del plesso brachiale uno superiormente e l’altro inferiormente. La componente sensitiva del nervo mediano interssa l’area della superficie radiale dle palmo della mano e della superficie palmare del pollice, dell’indice, del medio e metà dell’anulare. Non contiene fibre nervose per il gomito.

PATOGENESI

Da quando detto si capisce come qualsiasi condizione in grado di ridurre la dimensione del canale del carpo o di aumentare il volume del suo contenuto può determina una compressione diretta del nervo mediano causando la caratteristica sintomatologia.
Fra le cause più comuni vi possono essere quelle secondarie all’interessamento delle strutture ossee, in seguito a fratture e quindi ai successivi processi di riparazione con cicatrizzazione ed eventuale stenosi; oppure a processi cicatriziali post intervento. Inoltre, un aumento del contenuto del canale carpale responsabile di STC si può ritrovare associato a:

  • malattie reumatiche varie: AR, artrosi, sclerodermia, dermato-poliomiosite, polimialgia reuamtica.
  • artropatie indotte da cristalli: di urati, di pirofosfato didirato di calcio, da idrossiapatite;
  • infezioni: osteomieliti carpali da micobattrei o da miceti
  • cause iatrogene: da manovre terapeutiche, da ematomi o da flebiti;
  • lesioni che occupano lo sapzio: emangioma, osteoma osteoide, lipomi, anomalie muscolri,
  • Tenosinoviti: classiche o associate all’arterie reumatiche.

Inoltre, una sofferenza del nervo mediano può essere causa di STC, indipendentemente dalla compressione “ab extrinseco”, in caso di:

  • uso di strumanti vibranti, per lunghi periodi di tempo che possono ledere alla lunga il nervo mediano,
  • fattori di tipo occupazionale: lavori ripetitivi che richiedono un continuo utilizzo delle mani, attraverso l’induzione di tenosinovite, tendinite ed ipertrofia dei muscoli lombricali,
  • polinevriti, mononeuriti o compressione nervose più prossimali (sindrome della doppia compressione). Il nervo mediano diventa più sensibile a livello del tunnel carpale.
  • aumento di liquidi o di tessuto adiposo legato all’incremento ponderale, alla gravidanza, all’allattamento o ad alcune condizioni endocrino-metaboliche quali l’ipotiroidismo, l’acromegaliae l’amiloidosi. In questi casi si può avere sia una compressione “ab extrinseco” che un interessamento intrinseco del nervo;
  • anomalia del decorso del nervo o dei muscoli e dei tendini del canale del carpo.

SINTOMI

L’anamnesi è molto importante e ricca di informazioni essenziali riguardanti i sintomi e le eventuali malattie associate. Il quadro sintomatologico è dominato dal dolore e dal formicolio prevalentemente notturni ed è rappresenatto da parestesie, da disestesie e da dolore variabile in tutto il territorio di distribuzione del nervo mediano, con il possibile acuirsi dell’intensità durante le ore notturne o nei momenti di riposo dell’articolazione. Il paziente viene svegliato dal disturbo parestetico e/o dal dolore ed è costretto a muovere ed a scuotere le mani (segno dello scuotimento), per cercare di ridurre l’intensità del sintomo. Tale sintomatologia può ripresentarsi più volte durante la notte. Nella maggior parte dei casi il disturbo viene annunciato da una crescente sensazione di intorpidimento di pollice, indice, medio e metà dell’anulare, ovvero le dita innervate dal nervo mediano. Generalmente la gravità della neuropatia è proporzionale all’intensità dei sintomi, per cui moderate parestesie soprattutto al riseveglio mattutino sono espressione di una forma iniziale o più mite rispetto a quelle asssociate a frequenti risvegli notturni con dolore vivace post-intorpidimento.
Talvolta i disturbi possono avere un interessamento retrogrado con impegno dell’avambraccio e della spalla. In alcuni casi, generalmente più gravi, i sintomi possosno perdurare anche durante il giorno. Una riduzione della sensibilità e della forza di presa con conseguente caduta di oggetti dalle mani e incapacità a stringere è sicuramente un segno di uno studio di malattia avanzata.
In ogni modo, l’alterazione della sensibilità seguita dal dolore che ne consegue sono considerati i più validi ed affidabili sintomi clinici di STC.
E’ importante anche indagare sulla contemporanea presenza di “fenomeno di Raynaud”: Quest’associazione, quando non secondaria ad attività occupazionale, deve far sospettare una sclerodermia in fase iniziale.

ESAME OBIETTIVO

In assenza di test di stimolazione, i segni della STC sono relativamente poveri. Essi sono prevlanetemente legati alla peridta della sensibilità del 2° e 3° dito della mano, con riduzione della forza di presa e di pinza tra pollice ed indice per riduzione del tono e del trofismo del muscolo abduttore breve del pollice, del flessore breve e degli opponeneti del pollice. Nei casi più avanzati si può osservare una ipotrofia ed eccezionalmente una amiotrofia dell’eminenza tenar. Eccezionalmenet si può assistere alla “mano benedicente” paretica. Abbastanza comune è invece la tumefazione molle della superficie volare del carpo “a salsicciotto”.

TEST PER LA DIAGNOSI DI SINDROME DEL TUNNEL CARPALE

Per il riconoscimento della STC, già altamente sospettabile con un’attenta anamnesi, sono stati proposti numerosi test, anche se solo alcuni di questi risultano veramente utili nella pratica clinica, sia per affidabilità che per rapidità d’esecuzione. Golding et al. ci hanno aiutato nel difficile compito di inquadrare questi test, classificandoli in: SENSITIVI, MOTORI, PROVOCATIVI E CLINICI e distinguendoli per specificità e sensibilità.
I test sensitivi vengono utilizzati per valutare la riduzione della sensibilità che può essere indagata con il test dell’ipoalgesia del mediano, il test della puntura di spillo, ed il test della discriminazione tra due punti (vibrometria). Quest’ultima può essere utilizzato come test di screening per la STC, ma non è molto sensibile soprattutto negli stadi iniziali.
Infatti nella STC la perdita della sensibiltà risparmia la sede dell’eminenza tenar, che risulta innervata da una branca cutanea palmare del nervo mediano; che emerge prima dell’ingresso nel tunnel. Pertanto nelle situazioni in cui si apprezza una perdita della sensibilità anche in questa area, si dovrebbe sospettare ad una compromissione più prossimale rispetto al TC.
I test di funzionalità motoria comprendono l’abduzione palmare del pollice, un test di valutazione del muscolo abduttore breve del pollice, che tra i muscoli dell’eminenza tenar è quello che è stato suggerito che questo test provocativo abbia sensibilità e specificità superiore ai test di Phalen e di Tinel.
Tra i test di provocazione, i più comuni e di facile applicazione sono:

  • la compressione del canale carpale, che si effettua con una pressione diretta di un dito, possibilmente il pollice, in corrispondenza del nervo mediano sul tunnel carpale per circa trenta secondi. Si considera positivo quando compaiono le tipiche parestesie.
  • il segno di Tinel è probabilmente il più usato nella pratica clinica, in quanto di facile applicazione. Consiste nel percuotere delicatamente il polso con un martelletto, esercitando una lieve pressione sul carpo dal lato volare. Tale manovra, comprimendo il nervo mediano, evoca un dolore tipo “scossa elettrica” di breve durata nel territorio sensitivo;
  • il segno di Phalen consiste nell’invitare il paziente a porre il polso in flessione forzata per circa 60 secondi. Il test viene considerato positivo se entro tale tempo si produce la comparsa delle caratteristiche parestesie;
  • il test dello sfigmomanometro, detto anche “test del torniquet”, si effettua portando il bracciale ad una pressione modicamente superiore a quella sistolica per circa 40 secondi. Se positivo, provoca la comparsa di parestesie;
  • il test di valutazione della forza di presa veloce e ripetitiva, con misurazioni ripetute (dinamometro) e valutazione di affaticamento della mano;
  • test di Phalen modificato si tratta di un test proposto da noi (osservazione personale non pubblicata); la mano va tenuta in iperflessione come per il Phalen con la contemporanea compressione a carico del polso con il pollice, il test risulta positivo se stimola la riproduzione dei sintomi entro 30 secondi.

Cliccare il link sotto:
TEST DI PHALEN ET TINEL.

L’osservazione clinica viene in aiuto nel confermare la diagnosi di STC nel momento in cui compare l’ipotrofia dell’eminenza tenar, risulta chiaro che questo quadro obiettivamente è sufficientemente tardivo a confronto con i vari test che possono essere sfruttati.
Da non sottovalutare nei pazienti con parestesie, oltre ai test di compromissione carpale e di provocazione, di  testare con indagini neurofisiologiche che risultano utili già dalle fasi iniziali di malattia.

Elettromiografia

L’elettromiografia (EMG) è l’esame più importante per la diagnosi di STC. Esso risulta particolarmente utile soprattutto nelle fasi iniziali di malattia. Permette, infatti, di valutare la velocità di conduzione sensitiva del nervo mediano a monte del tunnel carpale confermando la diagnosi se si associa ad un ritardo nella velocità di conduzione sensitiva ed a una prolungata latenza distale motoria.
Lo studio elettrofisiologico permette di valutare la conduzione nervosa sia sensitiva che motoria, stimolando con degli impulsi elettrici le sedi sottoposte allo studio, molto importante durante l’indagine mantenere costante la temperatura, che deve essere maggiore di 31°c durante tutta la durata del test.
Per l’indagine della conduzione sensitiva, gli elettrodi vengono applicati nelle sedi da esplorare posizionando il catodo sulla falange prossimale e l’anodo nel mezzo della falange distale, l’elettrodo a terra nella regione distale del polso.
Gli stimoli sopramassimali della durata di 0,1ms vengono distribuiti alla prima digitazione con una riduzione progressiva della durata dello stimolo elettrico che alla terza digitazione arriva a 0,05 ms, la registrazione in sede palmare richiede una riduzione dello stimolo. Il mappaggio è compreso tra 10 e 5000 Hz, le distanze vengono misurate con un nastro flessibile, e tutti i valori vengono arrotondati al millimetro più vicino. L’ampiezza dei potenziali di sensibilità dei nervi viene misurata da picco a picco e la media tra questi viene contollata almeno 16 volte. I ritardi della conduzione vengono misurati dall’inizio dello stimolo, all’inizio del potenziale negativo.
Negli studi dei ritardi motori distali, invece, la stimolazione sopramassimale di 0,1 ms. di durata, viene distribuita con uno stimolatore bipolare e i potenziali registrati con elettrodi a disco (d’argento) di diametro di 0,99 cm; il catodo viene posizionato sopra l’emineza tenar e l’anodo sul margien radiale dell’artciolazione interfalangea del pollice. I ritardi vengono misurati dall’inizio degli stimoli all’inizio del potenziale. Si misura l’ampiezza della fase negativa e si registra nei casi in cui si ha una risposta motoria alterata.
L?EMG del muscolo dell’avambraccio si esegue dopo aver escluso lesioni al nervo mediano al polso. Valori standard di normalità vengono considerati i seguenti:

Classificazione elettromiografica dell’impegno del nervo mediano nella STC (da Padua L. et al. 1997).

Estrema: Completa assenza della risposta motoria e sensitiva
Severa: Completa assenza di risposta sensitiva e alterat latenza distale motoria
Moderata: Alterata velocità di conduzione con impegno sia sensitivo che motorio
Media: Alterazione di conduzione del nervo sensitivo con componente motoria ancora normale
Lieve: positivi solo i tes clinici
Negativa: Tutti i test sono i negativi (assenza di sintomi).

  • Velocità di conduzione nervosa sensitiva, 1° dito al polso > o = 40 ms;
  • Velocità media di conduzione nervosa sensitiva, 1° dito al polso > o = 42 ms;
  • Velocità media di conduzione nervosa sensitiva, terzo dito al polso > 0 = 44 ms;
  • ritardo medio conduzione motoria distale, polso all’eminenza tenar < 4 ms;
  • Velocità media di conduzione nervosa sensitiva, terzo dito al palmo > o = 37 ms;
  • Velocità media di conduzione nervosa sensitiva, palmo al polso, calcolato come b) ed e) > o = 45 ms;
  • la media disto-prossimale viene calcolata come e)/f) < 1 ms;

In accordo con le linee guida del comitato etcio americano sulla qualità assicurativa si deve escludere la polineuropatia di conduzione sensitiva e motoria a acrico del nervo ulnare.

Castello di Schonbrunn - Vienna.

Discussione

la STC è una delle affezioni di più frequente riscontro nella pratica ambulatoriale rematologica. Pertanto la conoscenza appropriata dei sintomi e dei segni che la contraddistinguono, oltre che delle cause che possono provocarla, fa parte del corredo di conoscenze indispensabili per il reumatologo. I sintomi sono di per sè già molto evocativi, soprattutto se vengono interpretati alla luce della particolare frequenza di quest’affezione, la più comune fra le neuropatie da compressione e fra le cause di acroparestesie notturne. Eppure, i sintomi caratteristici, mal descritti o inadeguamente interpretati, possono essere confusi con quelli di un’artropatia. Si tratta in effetti di uno dei motivi più frequenti di invio al reumatologo del paziente da parte del medico curante. Il dolore, il gonfiore e le parestesie notturne o del risveglio mattutino vengono talvolta descritti o interpretati come dolore, tumefazione e rigidità mattutina, sintomi rapportati ad un’artropatia. Ovviamente può succedere che una STC possa essere la prima manifestazione di un’artrite, ma in questo caso è difficile che il gonfiore soggettivo non si manifesti come tumefazione obiettivabile al momento della viista reumatologica. Quindi, una volta approfondita e ben caratterizzata la sintomatologia, il reumatologo dispone di tutta una serie di test possibili, a confera del sospetto diagnostico suggerito dai sintomi. La prtaica ambulatoriale reumatologica o internistica in genere è probabilmente più idonea a giudicare l’efficacia di un test clinico rispetto all’esperienza neurologica, basata su pazienti più selezionati.
Inoltre, uno degli obiettivo del reumatologo è quello di riuscire ad ottenere la maggiore parte di informazioni possibili per evitare il passaggio alla richiesta di EMG, un esame strumentale molto efficace-se ben eseguito-ma gravato adi costi e sospetto da liste d’attesa spesso sproporzionato rispetto alla necessità.
In questo contetso, in un nostro studio, abbiamo confrontato la validità di test clinicic rispetto all’EMG. Per questo fra 121 soggetti consecutivi, sono stati considerati affetti da STC coloro che dimostravano una positività di lameno due fra i tre classici test di Tinel, di Phalen e di compressione digitale del nervo mediano del polso. L?EMG, eseguito entro una settimana dal rilievo clinico, ha confermato la diagnosi clinica in 101/121 casi (84%). Dei 20 soggetti con diagnosi non corrispondente, 2 avevano una cervicalgia e 18 un EMG normale. Da notare che 10/18 di questi erano affetti da fibromialgia. La considerazione finale di questo studio è che l’84% d casi correttamente diagnosticati con i test clinici può considerarsi un risultato soddisfacente nella pratica clinica e sufficiente per eventuali procedure diagnostiche terapeutiche “di base”. Si tenga conto poi della facilità di esecuzione e, nel caso del test di Phalen o della compressione del mediano, della possibilità di misurare la gravità mediante la registrazione del tempo di insorgenza dei sintomi, utile anche per valutazione terapeutiche. In ogni modo, sono oramai numerosi gli studi che hanno dimostarto la validità dei test provocativi sia per la specificità che per la sensibilità. Una maggiore attenzione è stata posta, peraltro, su quelli a pressione diretta, rispetto alle indagini per stimolazione di Tinel e di Phalen. Inoltre, è stato dimostarto che il Phalen è più accurato e più preciso se confrontato con il Tinel, in particolare nelle fasi iniziali di malattia. Il Tinel riisulta, invece, essere più utile negli stadi avanzati.
Alcuni di questi test sono poi modificati più o meno arbitrariamente a seconda dell’esperienza personale o del tipo di paziente. In effetti, in pazienti con difficoltà alla mobilizzazione del polso dovuta ad un’artropatia, può esser utile aiutare il pazinet alla flessioen applicando una pressione contro la nostra mano sull dorso della sua. Una variante del test di Phalen è da noi eseguita operando contemporaneamente alla flessione del polso una compressione del mediano con il pollice. Questa modifica consente una maggiore sensibilità rispetto al tipo al tipo classico di Phalen. Fra i test meno classici, quello dell’elevazione della mano sembra il più utile e efficace. Ovviamente, come è logico in semeiotica, non bisogna eccedere con i test, dando la preferenza ai tre, massimo 4, giudicati più validi. Giova ricordare che nel caso di STC da sospetta origine occupazionale, è appropriata la scelta di un test che possa riprodurre il gesto, sia pure sommariamente.
Nel caso poi ci fossero dubbi, per avere una maggiore conferma diagnostica si fa solitamente ricorso alle indagini strumentali, in particolare elettrofisiologiche.
Il test più evocativo è la valutazione elettrofisiologica con l’uso dell’EMG che permette di esplorare sia la componente sensitiva che motoria del nervo mediano. E’ di sicuro il test strumentale più valido nel confermare la diagnosi di STC, non dà risposte falsate; quando la compromissione viene documentata deve essere inquadrata da un punto di vista clinico e diagnostico.
Un test ancora più sensibile è il test centimetrico, ma decisamente più complesso nell’esecuzione. Esso consiste in 11 misurazioni centimetro per centimetro del tempo di conduzione lungo il NM all’altezza del polso, per uno spazio di 10 cm. Questo test è altamente preciso ed è considertao positivo se la conduzione centimetrica è maggiore di 0,4 ms e, la sua importanza è determinat dal fatto che localizza il punto di lesione.
Utili possono risulatre anche le tecniche di imaging. Fra queste la RMN, altamente sensibile già nelle fasi iniziali di malattia, rappresenta un’ottima indagine per lo studio dei tessuti molli, utile soprattutto nella diagnosi differenziale delle compressioni intrinseche da quelle estrinseche. Dati gli alti costi dell’indagine il suo uso non è giustificato nella pratica clinica, se non in condizioni particolari. Di valido aiuto risultano gli studi con RMN dinamica con gadolinio, o con flussimetria laser doppler per la valutazione del flusso sanguigno; tale indagine viene sfruttata in sede intraoperatoria e permette di evidenziare una eventuale ischemia che potrebbe essere in gioco nella patogenesi della STC.
Sempre più frequente è il ricorso alla tecnica ecografica, conveniente per la sua praticità, velocità di esecuzione, ripetibilità e basso costo di utilizzo. Essa fornisce dati importanti sull’aspetto macroscopico del nervo mediano, evidenziandone l’eventuale danno con l’appiatimento della sua struttura o con l’ingrossamento o sfilacciamento delle fibre o per la presenza di curvature anomale nel suo percorso. COn questa tecnica è inoltre possibile evidenziare la presenza di eventuali tenosinoviti.
Per concludere, è chiaro che una diagnosi corretta assicura un intervento terapeutico adeguato, con una risoluzione ottimale nella maggior percentuale di pazienti affetti da STC.

TERAPIA

La diagnosi si basa sui caratteristici rilievi anamnestici (dolore e parestesie nel territorio del mediano ad accentuazione notturna) e sulla evocabilità dei sintomi con manovre che aumentano la pressione all’interno del canale carpale consentono di valutare l’entità dell’impegno del nervo e di individuare alcune delle più frequenti cause di compressione.
La diagnosi precoce consente l’attuazione di congrue misure preventive e/o di un appriopriato trattamento conservativo, che può migliorare nettamente la qualità della vita ed evitare la comparsa di danni irreversibili a carico del nervo mediano, con conseguente disabilità. Il trattamento chirurgico si rende necessario solo in una limitata percentuale di casi.
Sulle indicazioni al trattamento “conservativo” nella STC idiopatica non si registrano orientamenti univoci e vi è una ampia variabilità dei comportamenti prescrittivi. La scelta del trattamento iniziale è influenzata dall’età del paziente, dalla durata dei sintomi, dall’attività lòavorativa, dalla eventuale presenza di manifestazioni cliniche associate (ipotrofia dell’eminenza tenar, riduzione della forza di presa, ad es.), dai rilievi elettromiografici. La positività del test di Phalen e la bilateralità sono gli elementi associati con un amaggiore probabilità di cronicizzazione.

TERAPIA CONSERVATIVA

Il riconoscimento e l’eliminazione dei fattori capaci di dterminare un aumento della pressione a livello del canale carpale svolgono un ruolo determinante nella strategia terapeutica della STC.
L’anamnesi lavorativa deve essere particolarmente accurata e deve essere volta all’identificazione di specifiche attività e/o posture che determinano una flessione intensa o prolungata del polso. Anche una protratta estensione attiva o passiva del polso può determinare una soffreenza meccanica del nervo mediano.
Nei pazienti con espressività clinica cocnclamata è necessario un congruo periodo di riposo (in genere non meno di 2 settimane), nel corso del quale sarà opportuno evitare ogni attività o posizione, capace di accentuare la compressione del nervo mediano. Specie nelle fasi di acuzie, è consigliato l’applicazione di ortesi polso-mano (tutori), che hanno lo scopo di limitare i movimenti di flesso-estensione e diminuire la pressione all’interno del canale del carpo. Le oretsi possono essere rigide o flessibili e sono disponibili in numerose varianti.
L’efficacia è variabile, anche in rapporto al tipo di materiale utilizzato. I tutori più efficaci sono quelli che bloccano il polso in posizione neutra, piuttosto che in estensione. I tutori con inserti palmari rigidi sono raccomandabili nella maggiore parte dei casi.
La loro efficacia è maggiore se l’impiego non si limita alle sole ore notturne (anche se durante il giorno risultano generalmente mal tollertai dai pazienti). L’ortesi polso-mano è più efficace se applicata entro 3 mesi dall’insorgenza dei sintomi. L’utilizzo non intermittente di tutori determina un considerevole miglioramento dei sintomi e dei parametri elettrofisiologici. I reali benefici di un programma ergonomico “personalizzato” (ortesi polso-mano e terapia occupazionale) sul decorso della STC non sono stati ancora valutati con studi appriopriati. La modifica delle mansioni lavorative (specie quelle che determinano microtraumi ripetuti) e la limitazione di movimenti che inducono il polso a mantenere una posizione costante in flessione o iperestensione, si rivelano spesso rapidamente efficaci nell’attenuare i sintomi. L’utilità dell’impiego di tastiere e “mouse pad” ergonomiche per il corretto posizionamento del polso durante l’uso del computer è consigliabile.
Il trattamento “non convenzionale” basato su esercizi yoga (esercizi di rafforzamento e stiramento delle articolazioni dell’arto superiore, alternati a sedute di rilassamento) è risultato più efficace dell’uso di tutori, mentre i risultati dell’agopuntura non sono stati oggetto di valutazione in studi clinici controllati.
Gli ultrasuoni sedute, 1 MHz, 1,0 W/cm2 pulsed-mode) nella STC lieve/moderata si sono rivelati efficaci nel breve-medio periodo, con miglioramento dei parametri oggettivi (conduzione nervosa) e soggettivi (parestesie e dolore). Questi risultati non sono stati confermati dav altri autori.
La ionoforesi con sostanze veicolanti a base di desametasone è stata proposta quale alternativa all’iniezione di steroidi nel canale carpale, ma non vi sono prove adeguate a sostegno del suo sistematico impiego.

TERAPIA FARMACOLOGICA

Gli antalgici puri (paracetamolo) e gli anti-infiammatori non steroidi (FANS) trovano indicazione nelle forme ad impronta iperalgica. I FANS possono risulatre più efficaci nei soggetti, nei quali la STC costituisce l’espressione di una tenosinovita dei flessori. La somministrazione per breve periodo di steroidi si è rilevata più efficace di quella dei FANS.
La piridossina (vitamina B6) trova largo impiego nella pratica clinica, ma la sua reale efficacia risulta discutibile ed il suo impiego non andrebbe incoraggiato anche per il rischio dei potenziali effetti collaterali.
Il prednisolone (20 mg/die per 2 settimane, con riduzione a 10 mg/die nelle 2 setttimane successive) si è dimostrato efficace nel trattamento “a breve termine”.
L’efficacia di alcune molecole ad azione antinfiammatoria ed antiedemigena come la serratio peptidasi non è stata ancora dimostrata. I diuretici non trovano indicazione, non essendovi prove di una reale efficacia.
Quando la STC risulta associata con ipotiroidismo o diabete mellito, il trattamento della malattia di base non determina generalmente un apprezzabie miglioramento delle espressioni cliniche della neuropatia.

TERAPIA LOCO-REGIONALE

In pazienti nei quali non si rileva un sostanziale miglioramento dopo un approccio conservativo e/o farmacologico, può trovare indicazione la terapia locale con setroidi. L’iniezione di steroidi determina un’attenuazione della sintomatologia in oltre il 75% dei casi ed è associata con un miglioramento della velocità di conduzione del nervo mediano. Il metil-prednisolone somministarto per via locale alla dose di 15 mg si è rivelato efficace, con remissione clinica protratta fino a 8-12 mesi. Entro 3 mesi dal trattamento, l’efficacia della terapia loco-regionale è risultata superiore a quella della decompressione chirurgica, con percentuali di remissione che hanno raggiunto il 94%. Nel lungo termine (oltre 12 mesi), invece, le percentuali si sono rilevate alquanto variabili.
I fattori associati con una recidiva della STC sono rappresentati dalla presenza di rilevanti anomalie elettromiografiche, parestesie persistenti, ridotta sensibilità, ipostenia o ipotrofia dell’eminenza tenar.
L’associazione di 10 mg di lidocaina allo steroide può risultare utile per ridurre il dolore dell’iniezione. Inoltre, la rapida attenuazione dei sintomi costituisce una conferma che l’iniezione è stata effettuata nella sede corretta.
Per evitare complicanze gravi e danni irreversibili dovuti al non corretto posizionamento dell’ago all’interno del canale carpale è consiglaibile il ricorso alla tecnica ecoguidata. L’ecografia con sonde ad alta frequenza consente infatti una agevole identificazione del nervo mediano, che può evitare in modo non trascurabile anche in relazione al grado di flessione delle dita della mano.
Il continuo e accurato controllo della posizione dell’ago rispetto al nervo mediano e ai tendini dei flessori delle dita consente di ridurre considerevolmente il rischio di lesioni causale della punta dell’ago e/o dall’iniezione dello steroide.
L’iniezione può essere affettuata anche prossimalmente rispetto al canale carpale (a circa 4 cm dall’articolazione radio-carpica) tra i tendini del flessore radiale e del palmare lungo. L’ago viene introdotto lentamente (con un angolo di 10-20 gradi rispetto alla cute) in direzione distale. Dopo l’iniezione, si esegue un lieve messaggio, sempre in direzione distale, per favorire la progressione dello steroide verso il canale del carpo. Con questa tecnica si è registrato un miglioramento della sintomatologia nel 77% dei casi, a distanza di un mese. Rispetto alla tecnica tradizionale (senza guida ecografica) l’iniezione distale di steroidi comporta un minor rischio di effetti collaterali.
In caso di mancata remissione clinica, l’iniezione di steroidi nel canale carpale può essere ripetuta a distanza di non meno di tre settimane. Generalmente, tre iniezione nell’arco di in anno sono ritenute sufficienti, anche per minimizzare il rischio di complicanze locali (rottura de tendini o lesioni del nervo) e gli effetti collaterali sistemici (iperglicemia o ipertensione).

TERAPIA CHIRURGICA

Una risposta insoddisfacente alla terapia locale con steroidi costituisce un’indicazione al trattamento chirurgico, che è anche riservato alle forme con deficit di forza e/o della sensibilità, o con anomalie elettromiografiche marcate e nei pazienti con ipotrofia dell’eminenza tenar.
La sezione completa del legamento trasverso del carpo può essere ottenuta “a cielo aperto” (incisione palmare) o per via endoscopica. Ambedue le tecniche consentono di asportare il tessuto sinoviale intorno al nervo (neurolisi). La tecnica a “cielo aperto”, specie se effettuata con mini-incisione palmare (2-2,5 cm) appare gravata da minori complicanze e rischi rispetto alla tecnica “a cielo coperto” (endoscopia); quest’ultima, tuttavia ha avuto notevole diffusione negli ultimi anni perchè consente tempi di recupero più rapidi. Il trattamento chirurgico è risolutivo nella maggior parte dei casi (70%), con remissione clinica completa che si protrae fino a 30 mesi. Rare le complicaze (sezionamento accidentale, infezioni post-operatorie). le recidive non sono infrequenti, specie nelle forme secondarie a diabete mellito, amiloidosi e mieloma multiplo.

Fonte:
R. Ramonda, L.Punzi, T. Vangelista, S. Todesco
Reumatismo, 2002; 54(2):156:164.
Cattesra e divisione di Reumatologia, Dipartimento di scienze Mediche e Chirurgiche, Istituto di Medicina del Lavoro, Dipartimento di Medicina Ambientale e Sanità Pubblica, Università di Padova.

Rossella De Angelis, Fausto Salaffi, Emilio Filippucci, Walter Grassi
Università Politecnica delle Marche, Dipartimento di Patologia Molecolare e Terapie Innovative,
Cattedra di Reumatologia, Jesi (Ancona).

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