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MEDICO CHIRURGO: UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI BOLOGNA, MEDICINA GENERALE: REGIONE EMILIA-ROMAGNA, MEDICINA MANUALE-OSTEOPTIA: DIPLOME INTER-UNIVERSITAIRE DE MEDICINE MANUELLE-OSTEOPATHIE: FACULTE DE MEDECINA PARIS XIII - BOBIGNY. MESOTERAPIA ANTALGICA. MEDICO DI MEDICINA GENERALE: Cento-Fe, frazione Casumaro e Reno Centese.

Screening per infezione da virus dell’epatite C.


Epatite C

L’infezione da virus dell’epatite C (HCV), rappresenta la causa principale di epatite cronica, di cirrosi epatica e di epatocarcinoma in Italia, ed è l’indicazione più frequente al trapianto di fegato.

Dopo un’incubazione di 4-12 settimane, l’infezione da HCV provoca un’epatite acuta spesso benigna, solitamente asintomatica (90% dei casi). L’aumento delle transaminasi è costante, ma le forme itteriche sono rare.
Solo il 25-30% dei pazienti con epatite C acuta guarisce spontaneamente. questa percentuale è più alta nei bambini.
In circa il 70% dei casi, l’epatite acuta evolve verso la cronicità, con  una evoluzione più o meno rapida verso la fibrosi, associata a disordini immunitari: malattie immuni complesse (crioglobulinemia mista, glomerulonefrite membranoproliferativa), presenza di autoanticorpi circolanti ecc.

Nelle popolazione generale non appartenente a particolari categorie a rischio, la prevalenza dell’infezione cronica da HCV (positività per HCV RNA) è caratterizzata da un effetto di coorte, per cui:

  • è generalmente superiore al 3% nei soggetti nati tra il 1940 e  il 1949 e superiore al 5% in quelli nati prima del 1940, con prevalenze particolarmente elevate in alcune aree del Sud e delle Isole,
  • é generalmente inferiore al 1.5%  nei soggetti nati tra il 1950 e il 1959 e si riduce ulteriormente nelle generazioni più giovani, senza importanti differenze per area geografica.

I sottogruppi che hanno una prevalenza di infezione significativamente elevata (in genere superiore al 10%) rispetto alla popolazione generale sono:

  • soggetti che fanno o hanno fatto uso di stupefacenti per via endovenosa,
  • emodializzati,
  • soggetti che hanno ricevuto fattori della coagulazione emoderivati prima del 1987,
  • emotrasfusi e trapiantati prima del 1992.

La prevalenza dell’infezione è probabilmente più alta rispetto alla popolazione generale (pur se esistono maggiori incertezza al riguardo) anche nelle seguenti categorie:

  • soggetti attualmente conviventi o che abbiano convissuto con individui con infezione da HCV,
  • soggetti con attività sessuale promiscua che hanno una storia di malattie sessualmente trasmesse.

L’incidenza attuale stimata di nuove infezioni da HCV nella popolazione generale è molto bassa: 4-6/100.000/anno).

Storia naturale e diagnosi

La storia naturale dell’epatite cronica da HCV è diversa da caso a caso, in funzione di una serie di variabili, fra cui hanno effetti particolarmente sfavorevoli la comorbidità (e fra le patologie associate le coinfezioni da HBV e HIV), l’età avanzata, il sesso maschile, l’abuso di alcool. Nella maggior parte dei casi  è assai lenta, con una probabilità media stimata di evoluzione in cirrosi del 15% circa a 30 anni dall’infezione. Le stime del passaggio dalla cirrosi compensata alla cirrosi scompensata o allo sviluppo di epatocarcinoma (HCC) nei 2 studi più numerosi condotti al riguardo vanno odal 16% al 25% a 5 anni, e dal 43% al 53% a 10 anni. E’ possibile che queste stime, basate su pazienti arruolati e seguiti in centri terziari, siano in eccesso per un bias di selezione, progressivamente crescente al crescere del follow up.

la diagnosi eziologica di epatite da HCV si basa sulla positività deglianticorpi anti HCV e sull’aumento delle transaminasi (soprattutto ALT). Considerando che la malattia è quasi sempre asintomatica, sia nella fase acuta che cronica non complicata, la diagnosi è spesso occasionale o a seguito di un test di screening di anticorpi anti HCV (per interventi chirurgici, in soggetti a rischio, ecc) o in caso di riscontro casuale di ipertransaminesemia.

Anticorpi anti-HCV:
La positività del test è di per sè diagnostica di infezione da HCV. Per precisare il tipo di infezione (cronica o acuta, attiva o non attiva, in atto o pregressa) sono necessarie altre indagini.
La ricerca di anticorpi anti-HCV può dare risultati falsamente negativi se avviene nel cosiddetto periodo finestra, che è l’intervallo di tempo, fino a 6 mesi, compreso tra l’esposizione dell’individuo al virus e la formazione degli anticorpi specifici.

Transaminasi (ALT):
L’aumento delle ALT esprime un’aumentata citolisi epatica e, se è associata a positività del test anti HCV, è indicativo di epatite C.
Ogni soggetto con rilievo di ipertransaminesemia, di qualsiasi entità, che non abbia altra evidente giustificazione clincia, dovrebbe essere sottoposto a test HCV. In caso di positività è utile il monitoraggio mensile delle ALT per circa 6 mesi: se si confermano valori elevati o fluttuanti è accertata l’epatite cronica. Se le ALT risulatno >10 volte i valori normali, considerare la possibilità di un’epatite acuta o di una recidiva.
Il valore delle ALT è inoltre utilizzato per valutare la risposta  biochimica alla terapia e per monitorare il paziente con un’epatite cronica già accertata: utili almeno 1 o 2 determinazioni l’anno. Vi è una debole correlazione tra valore delle ALT e gravità del danno istologico epatico.

Viremia o carica virale (HCV RNA) qualitativo:
Se questo test risulta positivo, significa che sussite una replicazione virale in atto e quindi una infezione: soglia di sensibilità di circa 100 copie di RNA/ml.

In ogni soggetto con positività del test anticorpale, indipendentemente dal valore delle ALT, è utile una valutazione di HCV RNA qualitativo.

  • se è positivo, viene accertata l’attività replicativa virale e non servono ulteriori determinazioni che non abbiano una precisa motivazione clinica, come ad esempio la risposta virologica precoce durante la terapia, la risposta a fine terapia e la risposta sostenuta.
  • se è negtaivo, si tratta in genere di replica virale minima e non rilevabile, ma può trattarsi anche di guarigione, spontanea o indotta dalla terapia (vedi la valutazione della risposta alla terapia), pertanto è utile effettuare altri controlli a distanza. I tempi di tali controlli non sono tuttavia standarizzati.
Viremia (HCV RNA) quantitativo:
Il test fornisce un’informazione accurata sui livelli di HCV circolante (carica virale o viral load).
Non è accertata una correlazione tra l’HCV RNA quantitativo e la gravità istologica o la progressione della malattia.
E’ invece accertato il valore predittivo di risposta della riduzione >2 log della carica virale dopo 12 settimane, durante la terapia di combinazione interferon o interferon pegilato + ribavirina.
Pertanto, la determinazione dell’HCV RNA quantitativo trova indicazione soltanto prima e durante la terapia dell’epatite.
Quindi, HCV-RNA quantitativo fornisce importanti indicazioni sulla risposta del paziente al trattamento e all’eventuale necessità di modificare il regime terapeutico.
Genotipo virale:
Sono stati identificati 6 genotipi di HCV (da 1 a 6) e diversi sottotipi degli stessi (a, b, c). Sono disponibili diversi test commerciali per la determinazione dei genotipi e sottotipi: il più diffuso è il test Inno-Lipa.
Come per la carica virale, non vi è correlazione tra genotipo e gravità istologica o progressione della malattia. Non vi è neanche correlazione tra genotipo e carica virale.
La determinazione del genotipo è utilizzata per studi epidemiologici o nel singolo individuo, per determinare la probabilità di risposta e la durata della terapia con interferon o interferon + ribavirina. Viene pertanto, eseguito soltanto in prevesione della terapia per valuatare la probabilità di risposta e per stabilire la durata del trattamento.
La conoscenza del genotipo, di per sé, non determina la decisione terapeutica.
In casi in cui la decisione terapeutica è difficile (ad esempio nei soggetti di età avanzata) può rappresentare un dato aggiuntivo che aiuta a scegliere  se trattare o no il soggetto.
Istologia epatica:
La biopsia epatica è ancora oggi l’unico metodo che consente una valutazione della fibrosi (staging) e dell’attività necrotica e infiammatoria (grading) della malattia. Dà pertanto una indicazione importante sullo stato di evolutività in un determinato momento e indirettamente sulla prognosi a lungo termine.
La biopsia epatica fornisce indicazioni su altri parametri utili come la coesistenza di steatosi, di accumulo di ferro, di un’epatopatia alcoolica. Infine può consentire di accertare altre patologie epatiche come le epatiti autoimmuni o la natura di eventuali lesioni focali (biopsie mirate).
Nel soggetto con epatite cronica C la stadiazione istologica della malattia è utile soprattutto per valutare se intraprendere subito il trattamento o differirlo e quindi nella diagnostica pretrattamento.
va considerato ch ela valutazione istologica, in generale, rappresenta un utile standard di riferimento per confronti successivi, come nei soggetti con forme lievi che non vengono trattati o nei soggetti non responders o che avevano rifiutato il trattamento. Il controllo istologico dovrebbe   essere effettuato a distanza di 4-5 anni, anche se non sono stati definiti con esattezza gli intrevalli di tempo più appropriati.
Va sottolineato che i soggetti che rifiutano di sottoporsi alla biopsia o abbiano controindicazioni alla stessa (per deficit di coagulazione) possono essere trattati sulla base degli altri parametri clinici e laboratoristici.
Bisogna anche considerare che in soggetti di genotipo 2 o 3, che oggi hanno l’80% di probabilità di risposta al trattamento, l’esecuzione della biopsia epatica non è più determinante per la decisione terapeutica.

Terapia

La terapia antivirale ottimale è attualmente l’interferone pegilato in combinazione con la ribavirina. 
Nelle  sperimentazioni cliniche tale trattamento è risultato in grado di indurre una risposta virologica sostenuta (SVR):

  • nel 42-52% dei pazienti con genotipo 1 e
  • nel 76-84% di quelli con genotipo 2 o 3.

La probabilità del trattamento deve tener conto, inoltre, dei frequenti effetti indesiderati, che possono richiederne la sospensione o riduzione di dosaggio che ne diminuiscono l’efficacia.

Obiettivo della terapia:
I possibili obiettivi del trattamento delle epatite da HCV sono:

  1. eradicare il virus (guarigione)
  2. evitare la progressione istologica
  3. prevenire la cirrosi e le sue complicanze
  4. migliorare la qualità della vita e la sopravvivenza.

Definizione della risposta terapeutica:
L’indicatore principale di risposta terapeutica è la negativizzazione dell’HCV RNA qualitativo a fine terapia che si mantiene fino a 6-12 mesi. I pazienti che ottengono questo risultato hanno una probabilità di recidiva >5%, pertanto si può ritenere con buona approssimazione che abbiano eradicato l’infezione da HCV.  La conferma dell’eradicazione richiederebbe ulteriori indagini (virologiche, biochimiche e istologiche) in tempi più lunghi, non sono ancora state definite.

Le principali definizioni di risposta terapeutica sono:

  • ETR (risposta end of treatment): negativizzazione della viremia a fine terapia
  • SVR (risposta virologica sostenuta): negativizzazione persistente dopo 6-12 mesi,
  • EVR (risposta virologica precoce): negativizzazione della viremia qualitativa o riduzione della viremia quantitativa >2 log dopo 3 mesi di terapia,
  • Relapse: ETR con riattivazione della viremia dopo la fine della terapia,
  • Breakthrough: risposta transitoria (EVR) con riattivazione in corso di terapia.

Tutti i soggetti che non ottengono una SVR sono considerati non responders, ma è opportuno distinguere tra i diversi tipi di mancata risposta (relapsers, responders transitori, repsonders parziali, ecc) per orientare le opzioni terapeutiche successive.

Il mancato ocnseguimento della EVR comporta la sospensione della terapia, pichè nei trials clinici controllati si è visto che le possibilità di ottenere una SVR sono molto scarse (3%).
Bisogna inoltre aggiungere che il monitoraggio mensile delle ALT durante la terapia resta un indicatore di grande utilità (risposta biochimica): nella maggior parte dei casi la normalizzazione delle ALT è concordante con la negativizzazione della viremia (spesso è anticipata), nei casi discordanti la viremia è considerata il parametro prevalente.

I fattori favorenti la risposta terapeutica sono:

  • genotipo 2 o 3
  • bassi livelli di viremia basale
  • minore stadio di fibrosi e gardo di infiammazione epatica
  • minore peso corporeo o minore superficie corporea (BMI).
Selezione del paziente:
Tutti i pazienti con HCV sono potenziali candidati al trattamento.
Attualmente la terapia è raccomandata per tutti i soggetti ad elevato rischio di sviluppare la cirrosi.
Tuttavia non è possibile distinguere i soggetti con malattia non evolutiva (circa i 2/3 delle epatiti croniche) da quelli a rischio di evoluzione cirrotica, soprattutto nelle fasi precoci.
Pertanto i pazienti sono selezionati in base ad alcuni criteri che sono stati correlati con un rischio evolutivo:
  • Accertata replica virale: HCV RNA qualitativo positivo.
  • ALT elevate persistentemente o fluttuanti.
  • Segni istologici almeno di fibrosi portale o a ponte e necro-infiammazione lieve-moderata.

Tali criteri devono essere adattati al singolo paziente tenendo conto di altri fattori: l’età, la motivazione, la prevedibile aderenza, il concomitante uso di alcol o di droghe, la presenza di altre comorbilità, le possibili controindicazioni ai farmaci. Nessuno di tali fattori, di per sé, deve essere utilizzato per rifiutare l’accesso alla terapia, ma sarà la valutazione complessiva, in stretto contatto con il paziente stesso, a determinare la scelta di intraprendere o no il trattamento.

Valutazione dell’efficacia del trattamento:
Prima della terapia è opportuno esaminare il genotipo (per decidere la durata del trattamento), la viremia quantitativa (per poter valutare l’EVR), la biopsia epatica (per la stadiazione istologica). Durante la terapia è opportuno monitorare i seguenti parametri:

  • ALT ogni mese in terapia, 3 e 6 mesi dopo la terapia (per gli ETR).
  • Viremia quantitativa e qualitativa dopo 3 mesi (per determinare l’EVR).
  • Viremia qualitativa dopo 6 mesi (per valutare l’ETR nel genotipo 2 e 3 e per decidere la prosecuzione nel genotipo 1 e 4), dopo 12 mesi (per valutare l’ETR nel genotipo 1 e 4) e 6-12 mesi dopo la fine della terapia negli ETR (per valutare la SVR).
Soltanto i pazienti che ottengono una EVR dopo 3 mesi proseguono il trattamento.
Soltanto i pazienti di genotipo 1 che ottengono la negativizzazione della viremia qualitativa dopo 6 mesi proseguono il trattamento fino a 12 mesi (48 settimane).
I pazienti con viremia qualitativa negativa a fine trattamento sono considerati responders (ETR).
I pazienti con viremia qualitativa negativa persistente a 6-12 mesi dopo il trattamento sono considerati responders sostenuti (SVR).
Nei pazienti SVR è opportuno controllare ALT e viremia qualitativa 1 o 2 volte l’anno per qualche anno, per verificare il mantenimento della risposta (la durata di questo follow up non è ancora standardizzata).
Prima di iniziare il trattamento, è necessario eseguire i seguenti esami:
  • esami ematochimici: AST/ALT, GGT, ALP, Bilirubina, elettroforesi proteica, PT, emocromo, glicemia, creatinina, urea, uricemia, Na, K, TSH, FT4, alfa-fetoproteina.
  • Urine (esame di urine e test di gravidanza per le donne in età fertile),
  • autoanticorpi (NA, SMA, LKM, MA e anti-tiroide),
  • Anti HIV e HbsAg,
  • ECG, ecografia epatosplenica, EGDS (nel paziente con cirrosi compensata),
  • In caso di indicazione clincica può essere necessaria una visita psichiatrica, cardiologica e dermatologica, ecc.

Caty in Monte Argentario.

In linea generale i partecipanti alla Consensus ritengono che il test per la ricerca di anticorpi anti HCV possa essere proposto al soggetto asintomatico solo se si prevede che egli possa essere proposto al soggetto asintomatico solo se si prevede che egli possa ottenere un beneficio dall’eventuale diagnosi di infezione.

In particolare, l’obiettivo primario di un test in soggetti asintomatici è la riduzione della morbosità e mortalità da epatopatia cronica correlata all’HCV, nell’ipotesi che essa possa essere ottenuta attreverso l’eradicazione dell’infezione con trattamento specifico.
Altri obiettivi appaiono poco rilevanti come fattori contributivi a una decisione di screening. Non si può escludere, infatti, che l’essere a conoscenza di avere un’infezione cronica da HCV possa aumentare l’aderenza alle indicazioni di un counseling appropriato che miri a ridurre i cofattori di danno epatico (alcol, steatosi epatica, infezione da virus dell’epatite A e B) e la trasmissione del virus ad altre persone, tuttavia uno stile di vita che riduca il consumo di alcol e i fattori di rischio metabolico e cardiovascolare insieme all’adozione di misure finalizzate a prevenire la trasmissione dei virus epatici si associa a benefici sullo stato di slaute indipendentemente dalla presenza di infezione da HCV ed è, quindi di universale raccomandazione.

continua……..

PNLG.
Fleming Labs: informa ottobre 2003/01.

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LA TOMOGRAFIA A COERENZA OTTICA (OCT).


Che cos’è l’OCT

Una delle più recenti tecniche diagnostiche adottata per molte patologie oculari è rappresentata dalla Tomografia a Coerenza Ottica 0 OCT.
L’OCT, senza l’utilizzo di mezzi di contrasto, permette, attraverso l’uso di una sonda laser ad infrarossi innocua, di ricostruire l’anatomia della retina nella regione maculare. Un computer trasforma le informazioni ottenute in un’immagine su schermo consentendo una sorta di esame istologico “in vivo” della retina senza effettuare alcun prelievo anatomico sul paziente.

In pratica, l’OCT è una tecnica di diagnosi che utilizza raggi di luce coerente e che permette l’analisi delle strutture retiniche mediante sezioni tomografiche verticali ad alta risoluzione della retina.

Quando si può richiedere l’esame OCT

  • Questo tipo di esame è adatto per tutte le patologie che coinvolgono la macula e che si manifestano con un’immediata alterazione sia della qualità (visione distorta, visione di una macchia scura fissa centrale) che della quantità della vista (da una semplice riduzione fino alla scomparsa completa della visione centrale).
  • Le più frequenti patologie capaci di determinare un simile deterioramento della visione centrale sono rappresentate essenzialmente dal diabete, dalla miopia degenerativa, dalla degenerazione maculare legata all’età e dalle cosiddette malattie dell’interfaccia vitreoretinica (membrane epiretiniche, foro maculare, schisi vitreoretiniche, etc).
  • L’esame OCT permette di fornire diagnosi, anche precoci, consentendo quindi di selezionare i casi più a rischio e seguirli con particolare attenzione fornendo la terapia più idonea.
  • Oltre a rappresentare visivamente la retina, è possibile effettuare misurazioni come quella dello spessore o definire la grandezza di una lesione e controllarla nel tempo.

In tal modo, in maniera non invasiva e senza alcun fastidio per il paziente, si può controllare se un edema si è ridotto dopo una terapia o se è peggiorato, se un foromaculare è stabile os i sta allargando, se la retina maculare è perfettamente adesa dopo un intervento per distacco.

Le moltipilici applicazioni dell’OCT

L’OCT appare insostituibile in tutte le patologie ch esi associano ad edema della regione maculare, come nella retinopatia diabetica, nelle forme vascolari trombotiche e nelle neovascolarizzazioni della coroide, in questi casi completando le informazioni fornite dall’esame fluorangiografico retinico.

I VANTAGGI

  • non invasivo
  • facilmente ripetibile
  • non dannoso
  • molto preciso.
Nella diagnosi anche precoce di tutte la patologie retiniche coinvolgenti la macula.

Dipartimento di scienze oftalmologiche
Sapienza-Università di Roma.
Dr. Giustolisi L, Fantozzi N, Conflitti S.
Dr. Labate A, Mastrangelo O
Prof. Balacco Gabrieli C.

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TUMORI DELLA TIROIDE.


I tumori della tiroide

  • Benigni
    • adenomi follicolare
    • adenomi a cellule di Hurtle
    • adenomi papilliferi
    • adenomi atipici (TI)
  • Maligni
    • Ca follicolari
    • Ca papilliferi
    • Ca midollari
    • Ca anaplastici
    • Ca malpighiano.

In generale, si può dire che l’evoluzione dalla forma benigna (adenoma) a quella maligna è un processo molto lento, tuttavia un’adenoma può anche trasformarsi in un carcinoma follicolare e passare poi alla forma anaplastica con alto gradi di malignità. Stesso discorso vale anche per i carcinomi follicolari.

Esistono anche tumori non epiteliali benigni (fibromi, angiomi), maligni (fibrosracomi). Tra i tumori diversi, ricordiamo i carcinosarcomi, linfomi, teartomi ed emangioendoteliomi.

TUMORI EPITELIALI BENIGNI

Gli adenomi follicolari rappresentano il 10% della casistica chirurgica, e la loro citoarchitettonica riproduce

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LA FEBBRE: APPROPRIATEZZA DEL PERCORSO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO.


Medici Oggi: a cura della Società Italiana di Medicina Inetrna.
Master 9/2011.

Abbazia di Benediktbeuern.

CLICCARE IL LINK SOTTO.

La febbre: appropriatezza del percorso diagnostico e terapeutico.

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FIBRILLAZIONE ATRIALE.


La fibrillazione atriale (FA) è l’aritmia cardiaca più frequente e la sua incidenza aumenta con l’avanzare dell’età, interessa all’incirca l’1% dei soggetti di età inferiore a 60 anni, e l’8% dei soggetti di età superiore ad 80 anni.

La FA è una tachiaritmia sopraventricolare caratterizzata da un’attivazione atriale non coordinata, con conseguente deterioramento della funzione meccanica dell’atrio. I reperti elettrocardiografici comprendono la sostituzione della onde P normali (derivanti dall’attivazione sincrona degli atri) con onde oscillatorie o di fibrillazione diverse tra loro per dimensioni, ampiezza, durata. I complessi QRS rimangono stretti, a meno che siano presenti altre alterazioni della conduzione (es. blocchi di branca, vie di conduzione accessorie). La frequenza ventricolare è spesso rapida, compresa tra 90 e 170 battiti/min.

La FA è causa di significative morbilità e mortalità, in quanto altera la funzione cardiaca ed aumenta il rischio di ictus. Le principali implicazioni cliniche sono riassunte dei pazienti con FA sono all’incirca 5 volte superiori a quelli dei pazienti indenni dall’aritmia. La FA rappresenta un fattore di rischio indipendente di mortalità; l’aritmia può inoltre causare o aggravare uno scompenso cardiaco, e nei pazienti con precedente infarto miocardico determina un aumento dei tassi di mortalità.

FISIOPATOLOGIA

Nell’innesto e nel mantenimento della FA sono stati identificati due meccanismi: un’accentuata automaticità a livello di uno o più foci di depolarizzazione, e fenomeni di rientro riguardanti uno o più circuiti aberranti. Quando persiste nel tempo la FA può causare un rimodellamento dell’atrio, caratterizzato da: fibrosi “a chiazze”; abnorme ed eccessiva deposizione di collagene; infiltrazione grassa del nodo senoatriale; alterazioni moleoclari dei canali ionici; alterazioni del pattern di depolarizzazione e della bioenergetica cellulare; apoptosi. Il rimodellamento irreversibile determina un ingrandimento irreversibile dell’atrio. Tanto più a lungo persiste la FA, tanto più difficile risulta il rispristino del normale ritmo sinusale. Dopo aver superato un punto critico, una FA parossistica si autoperpetua e diventa persistente.

DEFINIZIONE

I diversi tipi di FA hanno prognosi diverse, diversi tassi di mortalità, ed opzione terapeutiche diverse (tabella 1). La FA valvolare, ad es. causata da alterazioni strutturali della valvola mitrale o da cardiopatie congenite, è associata al rischio più elevato di citus (17 volte più elevato rispetto alla popolazione generale, e 5 volte più elevato rispetto alla FA non valvolare).

Tabella 1
Classificazione della FA

  • FA cronica/permanente: non risponde alla cardioversione
  • FA isolata: pazienti di età inferiore a 60 anni nei quali non vengono riscontrate possibili cause cliniche o ecocardiografiche della FA
  • FA non valvolare: FA non attribuibile a patologie valvolari, a protesi valvolari o a interventi chirurgici di riparazione valvolare
  • FA parossistica: episodi che si interrompono spontaneamente
  • FA persistente: FA parosisstica che persiste per più di 7 giorni, oppure FA che termina soltanto con la cardioversione
  • FA ricorrente: due o più episodi di FA
  • FA secondaria: FA causata da una condizione patologica o da un evento distinti (es. infarto miocardico, interventi di cardiochirurgia, patologie polmonari, ipertiroidismo)

Fuster V, Rydén LE, Cannom DA et al. ACC/AHA/ESC.
2006 Guidelines for the management of patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines: developed in collaboration with the european Heart Rhythm Association.
Circulation 2007; 116 (6):e138
Circulation 2006, 114 (7):e257-e354.

La FA secondaria è causata da un’alterazione sottostante, ed è reversibile in seguito al trattamento di tale condizione. Le condizioni sottostanti più comuni sono elencate in tabella 2.
Una FA può svilupparsi immediatamente dopo un intervento di chirurgia cardiaca o toracica, questa forma è solitamente autolimitante, ma se persiste va trattata in maniera aggressiva a causa del rischio di ictus. La FA isolata riguarda pazienti di età inferiore a 60 anni, indenni da crdiopatie sottostanti, e che non presentano cause identificabili. Nei pazienti con FA isolata la prognosi è molto favorevole. La FA parosisstica è caratterizzata da episodi di FA intermittente che terminano spontaneamente. La FA cronica è continua e non può essere convertita a ritmo sinusale: la definizione riguarda anche i casi in cui si decide di non tentare la cardioversione. La FA persistente non è autolimitante, ma può essere terminata da una cardioversione elettrica o farmacologica.

Tabella 2
Cause di FA secondaria

  • Cardiache
    • Interventi di chirurgia cardiotoracica
    • Cardiopatie congenite
    • Scompenso cardiaco
    • Patologie infiltrative (es. cardiopatia da amiloide)
    • Ipertensione cronica
    • Infarto miocardico
    • Miocardite
    • Pericardite
    • Patologie valvolari
    • Sindrome di Wolff-Parkinson-White
  • Non cardiache
    • Alcolismo
    • Cuore polmonare
    • Abuso di sostanze stupefacenti
    • Ipertiroidismo
    • Polmonite
    • Embolia polmonare
    • Apnee notturne.

PRESENTAZIONE CLINICA

La FA possiede un ampio spettro di presentazioni cliniche. Alcuni pazienti possono essere asintomatici. Altri possono presentare un ictus, uno scompenso cardiaco conclamato, oppure un “collasso cardiovascolare”. Più comunemente i pazienti lamentano palpitazioni, dispnea, facile affaticabilità, capogiri, dolore toracico. Dal momento che i sintomi sono aspecifici, essi non possono essere utilizzati a scopo diagnostico per determinare l’insorgenza dell’aritmia. Nei casi in cui l’elettrocardiografia non riesce ad evidenziare la FA, ma persiste un forte sospetto diagnostico, per documentare l’aritmia può essere necessario un monitoraggio di Holter.

VALUTAZIONE

Il primo obiettivo della valutazione clinica deve essere quello di determinare la stabilità delle condizioniclincihe del paziente e in caso di necessità di stabilizzare tali condizioni.
Se il paziente non è stabile per la presenza di ipotensione, angina, grave scompenso cardiaco, eventi cerebrovascolari, è indicata una cardioversione elettrica d’urgenza.
Se il paziente si trova in condizioni cliniche stabili, la raccolta anamnestica, l’esame obiettivo e gli esami di laboratorio devono focalizzare la propria attenzione sulle possibili cause dell’aritmia, sui fattori scatenanti, sulle condizioni patologiche associate. Gli esami standard che possono essere utilizzati per valutare la funzione cardiaca e riconoscere le più comuni condizioni patologiche associate comprendono l’elettrocardiografia, l’emocormo, gli esami ematochimici, al misurazione dei livelli dell’ormone tireotropo, la radiografia del torace e l’ecocardiografia (Tabella 3). L’ecocardiografia fornisce infromazioni sulle dimensioni cardiache, sull’anatomia e la funzione delle valvole, sulle dimensioni delle camere, su eventuali alterazioni della  motilità della parete ventricolare, sulle funzioni sistolica e diastolica, su eventuali alterazioni pericardiche. In presenza di un sospetto clinico di ischemia miocardica occorre determinare i livelli degli isoenzimi della creatina chinaso e dei livelli di troponina. In alcuni pazienti possono essere necessari ulteriori test, come un test da sforzo o esami elettrofisiologici.

Tabella 3
Valutazione iniziale del paziente con FA

  • Radiografia del torace: identificare eventuali patologie polmonari (es. polmonite, congestione vascolare, broncopneumopatia cronica ostruttiva)
  • Emocromo: identiifcare eventuali patologie associate (es. anemia, infezioni)
  • Esami ematochimici: identificare alterazioni elettrolitiche che possono causare o aggravare una FA. Valutare le funzioni renale, epatica e glicemia
  • Ecocardiografia: valutare: le dimensioni e la morfologia del cuore; le dimensioni e le pressioni delle camere cardiache; la struttura e la funzione delle valvole; la presenza di versamenti pericardici; alterazioni della motilità della parete; le funzioni sistolica e diastolica.
  • Elettrocardiografia: diagnosi della FA ed identificazione di altre aritmie (es. flutter atriale, tachicardia ventricolare). Identificare altre condizioni cardiache (es. ipertrofia ventricolare sinistra, ischemia, segni di sofferenza miocardica ∫strain∫, lesioni)
  • Misurazione dei livelli dell’ormone tireotropo: identificare un ipertiroidsmo.

Dicembre 2011: Clochard a Monaco di Baviera.

CONTROLLO DEL RITMO

La cardioversione al nromale ritmo sinusale può essere ottenuta elettricamente o farmacologicamente; con entrambe le strategie è necessaria una terapia anticoagulante, da condurre prima e dopo la cardioversione, volta alla prevenzione delle tromboembolie. Le Linee-guida consigliano di iniziare il trattamento anticoagulante 3 settimane prima della cardioversione, e di continuarlo per 4 settimane dopo l’intervento; i trombi possono in effetti formarsi anche 48 ore dopo l’insorgenza della FA e la funzione atriale non torna alla norma immediatamente dopo la cardioversione. Gli atri  risultano infatti spesso “intontiti” (stunned), per cui in assenza della somministarzione di warfarin il rischio di ictus rimane elevato per diverse settimane.
La cardioversione farmacologica e il successivo mantenimento del normale ritmo sinusale sono difficili da ottenere, principlamente a causa della limitata efficacia a lungo termine dei farmaci utilizzati, del rischio di scatenare aritmie ventricolari, del rischio di effetti collaterali a lungo termine. I farmaci comunemente utilizzati per la cardioversione comprendono Ibutilide, flecainide, dofetilide, sotalolo, propafenone ed amiodarone.
Farmaci più vecchi come chinidina , procainamide e disopiramide vengono raramente utilizzati, a causa dei loro effetti collaterali. Il dronedarone, derivato non-iodinato dell’amiodarone, appare in gardo di ridurre la FA senza causare i gravi effetti collaterali a lungo termine dell’amiodarone; esitono tuttavia dei timori circa la sicurezza del farmaco nei pazienti con scompenso cardiaco garve.
La scelta del farmaco dipende anche della storia cardiaca del paziente. Flecainide e propafenone, ad esempio, vengono preferiti nei pazienti con nessuna cardiopatia o una cardiopatia minima e funzione ventricolare sistolica preservata, mentre amiodarone e dofetilide vengono preferiti nei pazienti con scompenso cardiaco. I pazienti con FA parosisstica possono seguire un approccio detto “del farmaco in tasca”, in base al quale assumono una compressa di flecainide o di propafenone al manifestarsi di un epsidoio di FA. L’approccio è spesso efficace nell’ottenere una conversione al ritmo sinsuale, ed ovvia alla necessità di assumere cronicamente i faramci antiaritmici. La tabella 4 elenca i farmaci antiaritmici più comunemente utilizzati, i potenziali effetti collaterali.

Tabella 4
Farmaci antiaritmici utilizzati nel trattmento della FA

  • Amiodarone: cordarone 200 mg cpr e ev 5 fl 50 mg/ml 3 ml, H. amiodar.
    dosaggio suggerito 600-1200 mg/die per 1-2 settimane; quindi ridurre progressivamente fino al dosaggio minimo efficace. Dose di mantenimento 200 mg/die.
    I possibili effetti collaterali: alterazioni della conduzione cardiaca, anafilassi, tossicità polmonar, scompenso cardiaco, tossicità oculare, alterazioni tiroidee, reazioni da ipersensibilità, insufficienza epatica, lupus, trombocitopenia, sindrome di Steven-johnson.
  • Disopiramide: ritmodan 100 mg e 250 mg RM.
    400-800 mg/die in dosi suddivise. Effetti collaterali: torsades des pointes, lupus da farmaci, epatotossicità, ipoglicemia, scompenso cardiaco.
  • Dofetilide: Non disponibile
  • Flecainide: Almarytm 100 mg e ev H.
    effetti collaterali: diverse attività pro-aritmiche, torsades des pointes. Non consigliabile in pazienti con FA cronica.
  • Ibutilide: somministrazione singola da 1 mg per via endovenosa; se non risulta efficace la somministrazione può essere ripetuta una volta, dopo 10 minuti.
    Effetti collaterali: tachicardia ventricolare polimorfa, ipotensione, cefalea. Cautela è necessaria nei pazienti con allungamento dell’intervallo QT, ipokaliemia, ipomagnesemia, bradicardia. E’ necessario un monitoraggio elettrocardiografico continuo per 4 ore dopo l’ultimo dosaggio.
  • Propafenone 225-425 mg/12 ore per via orale
    Effetti collaterali: granulocitosi, nagina, dolore toracico, scompenso cardiaco, blocco atrio-ventricolare, bradicardia, ipotensione, palpitazioni, arresto sinusale, lupis da farmaci, broncospasmo.
  • Sotalolo: 80-160 mg 2 v/die
    Effetti collaterali: torsades de pointes, diverse azioni pro-aritmiche, scompenso cardiaco , bradicardia, blocco cardiaco, asma. Per 3 giorni dopo l’inizio del trattamento è necessario un monitoraggio elettrocardiografico continuo. Non v asomministrato a pazienti con insufficienza renale.
  • Procainamide: ND
  • Chinidina: ND

Titisee-Germany.

CONTROLLO DELLA FREQUENZA CARDIACA

La diminuizione della frequenza della risposta ventricolare, o terapia di “controllo della frequenza”, ottiene un miglioramento del riempimento diastolico e della perfusione coronarica, diminuisce il fabbisogno energeticio del miocardio e previene la cardiomiopatia mediata dalla tachicardia. Le attuali linee-guida indicano come obiettivi terapeutici una frequenza cardiaca a riposo inferiore a 80 battiti/minuto, ed una frequenza cardiaca durante esercizio inferiore a 110 battiti/minuti, non sarebbe meno efficace dell’approccio più aggressivo nella prevenzione di morte da cause cardiache, scompenso cardiaco, ictus, aritmie di gravità tali da mettere in pericolo la sopravvivenza del paziente.
Secondo un recente studio clinico randomizzato e controllato, d’altro canto, un controllo meno aggressivo della frequenza cardiaca a riposo inferiore a 110 battiti/minuto, non sarebbe meno efficace dell’approccio più aggressivo nella prevenzione di morte da cause cardiache, scompenso cardiaco, ictus, aritmie di garvità tali da mettere in pericolo la sopravvivenza del paziente.

Per il controllo della frequenza cardiaca vengono spesso utilizzati farmaci beta-bloccanti (es. metoprololo, esmololo e propranololo) e i calcio-antagonisti non-diidropiridinici (es. diltiazem, verapamil). I farmaci di prima scelta sono in genere i beta-bloccanti.
La digossina non viene più considerata un farmaco di prima scelta nel trattamento della FA, in quanto è stato dimostrato ch eil farmaco è scarsamente efficace durante esercizio. La digossina, tuttavia, può essere utilizzata in associazione ai beta-bloccanti o ai calcio-antagonisti. La digossina ottiene un rallentamento della frequenza ventricolare, principlamente aumentando il tono vagale.

TERAPIA ANTICOAGULANTE

In assenza di terapia anticoagulante, nei pazienti con FA il rischio stimato di ictus è del 5% per anno. Sia quando vengono trattate per il controllo del ritmo si aquando vengono trattate per il controllo della frequenza, la FA parossistica e la FA cronica necessitano di un trattamento anticoagulante; rappresentano un’eccezione a questa regola i casi in cui i rischi del trattamento superano i benefici.
I farmaci somministarti per vi orale più comunemente utilizzati come terapia anticoagulante comprendono warfarin, clopidogrel e acido acetilsalicilico (ASA). Diversi studi clinici condotti nell’ambito del Cochrane Collaboration hanno dimostarto i seguenti concetti: il warfarin è più efficace dell’ASA, ma è associato ad un rischio più elevato di emorragie; il warfarin è più efficace dell’associazione tra ASA e clopidogrel e presenta lo stesso rischio di emorragie; a causa del rischio di emorragie l’aggiunta di ASA a dosi piene ad una terapia con warfarin è sconsigliabile.
I dati complessivi raccolti da 5 studi clinici randomizzati e controllati indicano che il warfarin riduce circa il 68% il rischio di ictus, mentre secondo 3 studi clincici randomizzati la diminuizione del rischio di ictus con la somministrazione di ASA sarebbe del 21%.

Il trattamento con warfarin è impegnativo, a causa dello stretto range terapeutico del framaco, della necessità di un frequente monitoraggio, delle possibilità multiple di interazioni con altri farmaci e con alimenti, del rischio di emorragie. Il dosaggio di warfarin va aggiustato in modo da ottenere un valore del cosiddetto Rapporto Internazionale Normalizzato (International Normalized Ratio, INR) compreso tra 2 e 3. Un valore di INR inferiore a 1.8 raddoppia il rischio di ictus, mentre quando si supera un valore di 3.5 il paziente non presenta ulteriori benefici ma, bensì un aumento del rischio di emorragie.
Le controindicazioni alla terapia con warfarin comprendono l’ipersensibilità al farmaco, la presenza di gravi epatopatie, recenti traumi o interventi chirurgici, la presenza di emorragie attive. Il rischio di eventi tromboembolici, cosi come il rischio di effetti collaterali dei farmaci anticoagulanti, aumentano con l’età dei paziente. L’aspetto di importanza fondamentale per ottimizzare gli outcome dei pazienti è appunto costituito dal bilanciamento tra questi due rischi. Lo strumento di previsione del rischio di ictus noto con l’acronimo CHADS2 è stato convalidato da numerosi studi clinici.

CHADS2 prende in considerazione, i seguenti fattori di rischio: scompenso cardiaco congestizio, ipertensione, età superiore o pari a 75 anni; diabete mellito, ictus o attacchi ischemici transitori (TIA), che contano 2 punti. Il rischio viene definito elevato (punteggio di 4 o superiore), moderato (punteggio di 2 o 3), basso (punteggio di 0 o 1).
Il punteggio CHADS2 presenta delle limitazioni; ad esempio non comprende tra i fattori di rischio, le coronaropatie e il sesso (le donne sono esposte ad un rischio tromboembolico più elevato rispetto agli uomini).

Organizzazioni come American College of Physicians, American Academy of Family Physicians, American Heart Association, European Society of Cardiology consigliano ch ei pazienti con FA non-valvolare a basso rischio di ictus vengano trattati con 81-325 mg di ASA al girono, mentre i pazienti con rischio più elevato andrebbero trattati con warfarin (ad un dosaggio tale da ottenere un valore di INR compreso tra 2 e 3).
Esiste un consenso generale nel consigliare la somministrazione di warfarin nei pazienti con punteggio CHADS2 pari o superiore a 2.

Cecilia Gutierrez, Daniel G. Blanchard
University of California San Diego, La Jolla, California USA.
Numero 199, Minuti
Organo della Fondazione Internazionale Menarini.

XXXXXXX

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TAO.


Effetti collaterali della TAO

A parte le complicanze emorragiche, un rilevante effetto collaterale dei decumarolici è la potenziale teratogenicità nel primo trimestre di gravidanza. Per tale motivo le donne in età fertile che iniziano la TAO vanno adeguatamente istruite sulle procedure da adottare in caso di gravidanza che, in linea di massima, consistono nell’immediata sospensione della TAO al momento della diagnosi di gravidanza e nella sostituzione con farmaci quali le eparine, che non passano la barriera placentare.
Poco frequenti sono le reazioni da ipersensibilità, dermatiti, eritemi cutanei pruriginose, alopecia. La più grave, anche se fortunatamente assai rara, complicanza non emorragica della TAO è costituita dalla “necrosi cutanea da warfarin” che compare generalmente durante la fase di induzione (3-10 giorni dall’inizio della terapia) e causa estese zone necrotiche, soprattutto in tessuti ricchi di lipidi (parete addominale, mammelle, scroto e cosce), per microtrombosi di venule e capillari. e’ spesso associata a deficit congenito di proteina C o proteina S. Necessita sospensione immediata della TAO e terapia con eparina o altri farmaci anticoagulanti. Altra rara complicanza della TAO è la cosiddetta purple toes syndrome, caratterizzata da colorazione purpurica delle dita dei piedi e disturbi generali anche molto gravi (insufficienza renale) attribuita ad embolizzazione colesterinica dovuta alla rottura di placche ateromatose con liberazione in circolo del loro contenuto.

Complicanze emorragiche

Il sanguinamento è la principale complicanza della TAO. Il rischio emorragico è influenzato dall’intervallo terapeutico ed è pertanto opportuno scegliere l’intervallo terapeutico più basso dimostratosi efficace per ogni indicazione.
Il rischio emorragico (RE) aumenta piuttosto bruscamente per valori di INR superiori a 5.0; naturalmente il rischio è direttamente proprozionale al periodo di tempo trascorso dal paziente al di sopra di tali valori.

CONTINUA….

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LA MALATTIA DI ALZHEIMER.


Malattia di Alzheimer

La malattia di Alzheimer rappresenta una forma di demenza irreversibile, in genere ha inizio subdolo; caratterizzata da perdita della memoria, declino cognitivo progressivo nonchè da alterazioni della personalità e del comportamento, con gravi ripercussioni sullo svolgimento delle attività della vita quotidiana. Sebbene la malattia di Alzheimer si manifesti con alcuni mutamenti tipici dell’età senile, essa evidentemente non può essere considerata una forma di invecchiamento fisiologico.
All’inizio i sintomi possono essere lievi da passare inosservati, sia al paziente che ai familiari e agli amici. Ma, col progredire della malattia i pazienti cominciano a dimenticare alcune cose, per arrivare al punto in cui non riescono nemmeno a riconoscere i familiari e hanno bisogno di aiuto anche per le attività quotidiane più semplici.

La malattia di Alzheimer produce un danno alle strutture cellulari neuronali caratterizzato dalla formazione delle placche senili, e dai “tangles” neurofibrillari (rispettivamente depositi proteici intercellualri e filamenti proteici intracellulari); la distruzione a carico della popolazione neuronale dà luogo ad un incremento nei livelli di alcuni neurotrasmettitori e in particolare di acetilcolina.

DIAGNOSI

Non esistono esami di laboratorio diagnostici per la malattia di Alzheimer; è possibile porre una diagnosi certa mediante l’esame microscopica post mortem del tessuto cerebrale, dove l’anatomo patologo è in gardo di individuare le placche senili e i tangles neurofibrillari, considerati reperti patognomonici; poichè la formazione di tali reperti si può osservare, talvolta durante il normale processo di invecchiamento, il campione di tessuto deve essere confrontato con un campione di controllo proveniente da un individuo della stessa età del paziente.
Attualmente il clinico pone una diagnosi precisa di malattia di Alzheimer anche mediante la somministrazione di test psicometrici e procedure diagnostiche finalizzate ad escludere altre possibili cause di demenza. In presenza di un osggetto con sintomi di demenza deve essere eseguito un esame obbiettivo completo accompagnato da un’accurata anamnesi personale e familiare in modo da stabilire con precisione l’epoca d’esordio della sintomatologia; infine, il paziente viene sottoposto ad una serie di test psicologici per valutare la memoria, le capacità linguistiche e altre possibili cause di turbe mnesiche; si dovrebbe altresì indagare una causa iatrogena come il sovradosaggio di farmaci neurolettici.

Di grande utilità risulta la diagnostica per immagini (TAC e RMN: per porre diagnosi differenziale con altre forma neurodegenerative →→→) per evidenziare eventuali traumi, neoplasia, leisoni ischemiche e atrofia cerebrale (quest’ultima riscontrabile in genere nelle fasi finali della malattia). Nel sospetto di malattia di Alzheimer possono essere eseguiti altri esami di laoratorio utili nella diagnostica differenziale con altre frome di demenza a per valuatare fattori di rischio genetici.

Esami di laboartorio utili per la caratterizzazione delle demenze:

  • Vitamina B12: deficit di vitamina B12,
  • TSH, FT4  e FT3: tireopatie,
  • Emocormo: anemie, infezioni,
  • Elettroliti (sodio, potassio e cloro): alterazione dell’equilibrio idroelettrolitico, insufficienza renale.
  • VES: infiammazione indipendentemente da quale sia la causa.

Esami strumentali:

  • TAC E RMN: diagnosi differenziale con altre forme neurodegenerative.

Esami specialistici:

  • Anticorpi anti-HIV: AIDS,
  • Esami tossicologici: uso improprio di alcuni farmaci,
  • Peptide beta-amiloide 42: prelievo del liquor cefalorachidiano, malattia di Alzheimer,
  • Proteina Tau: prelievo del liquido cefalorachidiano, malattia di ALzheimer,
  • Genotipo ApoE: sangue, malattia di Alzheimer (in particolare il genotipi e4), dislipidemie.
  • Genotipo PSEN1 e PSEN2 (solo in laboratori specializzati): sangue, malattia di Alzheimer ad esordio precoce.

Innsbruck Natale 2011.

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www.epicentro.iss.it

VLJHLJ

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LEUCEMIA LINFATICA CRONICA.


CHE COSA E’ LA LEUCEMIA LINFATICA CRONICA (LLC)

La leucemia linfatica cronica (LLC) è una patologia neoplastica del sistema linfatico caratterizzata da un accumulo di linfociti nel sangue periferico, nel midollo osseo e negli organi linfatici (linfonodi e milza).
Rappresenta la forma di leucemia di più frequente riscontro nel mondo occidentale ed è tipicamente una malattia dell’adulto anziano in quanto l’età media di insorgenza è intorno ai 65 anni.

Nella maggior parte dei casi (60%) il sospetto diagnostico viene posto in maniera occasionale: sono pazienti in pieno benessere che presentano un aumento dei globuli bianchi (leucocitosi) all’esame emocromocitometrico; nei rimanenti casi la  malattia viene diagnosticata per la comparsa di un aumento volumetrico di uno o  più linfonodi delle stazioni linfoghiandolari supercifiali (collo, ascelle, inguine). Inizialmente, non potendo escludere una forma infettiva, l’adenopatia viene sottoposta ad un trattamento antibiotico mirato; nel caso in cui tale trattamento non sortisca alcun effetto vengono effettuati ulteriroi accertamenti, tra cui un emocromo che mostra una alterazione nella conta dei globuli bianchi (GB) e che di conseguenza indirizza verso un sospetto diagnostico di patologia linfoproliferativa.

I SINTOMI

Circa nei 2/3 dei casi la diagnosi di LLC è casuale e pertanto, in questi pazienti la malattia decorre in maniera asintomatica. Questa quota di pazienti presenta una sopravvivenza molto lunga, e pertanto negli stadi iniziali spesso non è indicato iniziare un trattamento citoriduttivo. Nei pazienti sintomatici, la più frequente modalità di presentazione è la comparsa di una adenopatia generalizzata: sono interessate preferenzialmente le stazioni linfondali del collo, delle ascelle o dell’inguine e i linfonodi sono qausi sempre di consistenza non dura, non dolenti e senza tendenza a confluire in pacchetti. Frequneti sono anche l’aumento di dimensioni della milza (splenomegalia) e del fegato (epatomegalia).

Con il porgredire della malattia possono comparire altri sintomi, che non sono caratteristici della LLC ma sono comuni ad altre patologie linfoproliferative, e sono conseguenti all’invasione del midollo osseo da parte di linfociti neoopalstici: la stanchezza, associata a pallore cutaneo e palpitazioni sono una conseguenza dell’anemia, mentre le manifestazioni emorragiche sono secondarie alla riduzione delle piastrine.

Inoltre l’accumulo dei linfociti patologici ostacola la normale produzione da parte del midollo osseo di linfociti e granulociti neutrofili, che sono le cellule deputate a difendere l’organismo dai microrganismi patogeni; in questo modo si crea uno stato di immunodeficienza che predispone l’individuo malato all’insorgenza di infezioni.

Infine in un 5% di pazienti la malattia si può manifestare sotto forma di fenomeni autoimmuni, cioè produzione di anticopri contro antigeni propri, in particolare antigeni di globuli rossi e piastrine, dando origine a patologie quali l’anemia emolitica autoimmune, la piastrinopatia autoimmune o più raramente l’associazione di entrambi (sindrome di Fisher-Evans).

Pertanto l’approccio clinico ai pazienti con LLC deve mirare sia alla valutazione dei segni clinici che esprimono l’accumulo dei linfociti neoplastici, così come degli effetti correlati allo squilibrio immunologico che tale patologia determina e che sono appunto rappresentati dalle infezioni e dalle complicanze autoimmuni.

ORIGINE E DECORSO DELLA LLC

Nonostante negli ultimi anni siano stati fatti degli enormi passi avanti nella compresnione dei meccanismi di funzionamento della cellula tumorale, sono ancora ignoti i fattori che portano all’insorgenza dei tumori. La ricerca ha mostrato che la probabilità di ammalarsi di un tumore è legata principalmente a due fattori:

  • fattori ambientali
  • caratteristiche genetiche dell’individuo.

Per quanto riguarda la LLC a differenza di latri tipi di leucemia, la sua insorgenza non è influenzata dall’esposizione a radiazioni ionizzanti e ad agenti chimici.

Viceversa, diversi studi hanno dimostrato la possibilità che fattori genetici o familiari possono predisporre ad un più elevato rischio di sviluppare la malattia.
Infatti nei parenti di primo grado di pazienti affetti da LLC è stata osservata un’incidenza di casi da 2 a 7 volte maggiore rispetto a quella osservata in una popolazione normale di controllo.

Anche per la LLC, nonostante numerosi progressi compiuti negli ultimi anni, non sono ancora stati definiti con certezza i meccanismo responsabili della trasformazione di un linfocita normale in senso neoplastico. I linfociti sono cellule fondamentali del sistema immunitario di un individuo; essi raooresentano le cosiddette “sentinelle” che in condizioni normali sorvegliano costantamente l’organismo e osno pronti in ogni momento ad attivare la risposta immune nei confronti di agenti patogeni, siano essi microorganismi o cellule tumorali; si distinguono in B o T a seconda che la risposta immunitaria sia prevalentemente anticorpo-mediata o cellule-mediata. Nel caso della LLC si verifica che uno di questi linfociti (nella maggior parte dei casi un linfocita B) subisce una trasformazione in senso neoplastico e dà origine ad un clone linfocitario, cioè una popolazione di cellule uguali tra loro e che presentano 2 caratterictiche peculiari:

  1. non rispondono più agli stimoli fisiologici
  2. hanno perso la capacità di andare incontro ad apoptosi, cioè la morte programmata della cellula.

In questo modo i linfociti neoplastici continuano a dividersi e ad accumularsi nel sangue periferico, nel midollo osseo, negli organi linfatici (linfociti e milza) e talora negli organi extralinfatici.

COME VIENE DIAGNOSTICATA

Nei 2/3 dei casi la diagnosi di LLC è casuale ed avviene in seguito al riscontro di un aumento della conta assoluta dei linfociti (osservata alla formula leucocitaria) durante l’esecuzione di normali esami del sangue di controllo.
E’ ragionevole porre il sospetto di malattia linfoproliferativa leucemica in presenza di un incremento del numero di linfociti nel sangue periferico superiore a 4.000/mmc; successivamente l’esame morfologico, cioè l’osservazione dello striscio di sangue periferico al microscopio ottico, integrato dall’immunofenotipo, che valuta la co-espressione di antigeni caratteristici delle cellule leucemiche, consentono di formulare la diagnosi definitiva di LLC e di distinguerla dalle linfocitosi reattive benigne.

Nei rimanenti 30% dei casi la malattia viene scoperta in seguito alla comparsa di uno o più linfonodi ingrossati di volume, ch epersistono nonostante un trattamento antibiotico; meno frequentemente una storia di infezioni recidivanti induce il medico curante a sottoporre il prorpio paziente ad una serie di esami laboratoristici di controllo, tra cui un emocromo.

Infine in una piccola percentuale di pazienti il sospetto di LLC può derivare dal riscontro di un’anemia o una piastrinopenia.
Una volta che si ha il sospetto di certezza e a capire il grado di estensione della malattia. Più precisamente è inidcato richieder:

  • emocromo
  • dosaggio delle immunoglobuline
  • test di Coombs e ricerca anticorpi antipiastrine
  • tipizzazione linfocitaria su sangue periferico
  • TAC collo, torace, addome superiore ed inferiore.
  • aspirato midollare e biopsia ossea.

La biopsia linfonodale può essere di utilità diagnostica quando la tipizzazione linfocitaria su sangue periferico non è chiaramente indicativa di LLC, diventa invece indispensabile quando il quadro clinico è suggestivo per una trasformazione della malattia in una forma più suggestiva (sindrome di Richter).

INNSBRUCK.

Aspirato midollare:
E’ un esame che permette di ottenere un campione di sangue midollare per analisi di vario tipo (morfologia, immunofenotipo, biologia molecolare). Il prelievo del midollo viene eseguito in regime ambulatoriale, previa anestesia locale, dalla cresta iliaca posteriore, all’incirca al margine superiore del gluteo. In tutto, la procedura ha la durata di circa 10-15 minuti, ma il tempo effettivamente richiesto per la biopsia (inserimento dell’ago e aspirazione) è di 1 minuto. Se eseguito da mani esperte, l’aspirato midollare non comporta un particolare dolore; l’unico momentro in cui è facile, che il paziente avverta fastidio è rappresentato dall’aspirazione del midollo, una fase che dura 10-30 secondi al massimo. L’intensità del dolore avvertito con l’aspirato midollare è sicuramente inferiore a quello causato da un’estrazione dentaria. L’aspirato midollare non lacia esiti e, dopo qualche minuto dal termine della manovra, il paziente può camminare ed andare a casa. Di frequente, assieme all’aspirato midollare non lascia esiti e, dopo qualche minuto dal termine della manovra, ilpaziente può camminare ed anadre a casa. Di frequente, assieme all’aspirato midollare viene eseguita la biopsia ossea. E’ imporatnte che il paziente avverta il medico se è a conoscenza di essere allaergico agli anetetici locali.

Biopsia ossea
La biopsia ossea è una procedura che consente di prelevare dal bacino un piccolo cilindro osseo, del diametro di pochi millimetri e della lunghezza di 1.5-2 cm. Il prelievo di osso viene utilizzato per l’indagine istologica del midollo, che consente di osservare il midollo osseo all’interno del tessuto osseo. Questo esame fornisce informazioni aggiuntive all’indagine morfologica effettuata sul sangue midollare da aspirato. La biopsia ossea viene frequentemente eseguita in concomitanza con l’aspirato midollare.

Innsbruck natale 2011.

LA PROGNOSI

Da punto di vista prognostico la LLC presenta un decorso molto eterogeneo. Alcuni soggetti infatti mostrano un andamento estremamente indolente, che non richiede terapia per più di 10 anni, mentre altri soggetti possono andare incontro ad una crescita del clone leucemico relativamente rapida con una sopravvivenza di pochi anni.

Diventa quindi, di fondamentale importanza essere a conoscenza già alla diagnosi di fattori prognostici che possano predire l’evolutività nel tempo della malattia.
I fattori prognostici tradizionali sono principalmente rappresentati da:

  • stadio clinico, che riflette la massa tumorale
  • tempo di raddioppamento dei linfociti
  • dosaggio della β2microglobulina: le plasmacellule producono e rilasciano in circolo beta2microglobulina. Spesso, in corso di LLC i livelli di beta2microglobulina sono più elevati rispetto al normale e si è visto come i livelli sierici di β2microglobulina siano un importante indicatore dell’evolutività della malattia. Va ricordato tuttavia che l’esame non è assolutamente specifico, poichè la β2microglobulina viene prodotta anche da altri tipi cellulari ed i suoi livelli possono aumentare in alcune condizioni fisiologiche come accade, ad esempio, durante le infezioni.
  • dosaggio della lattico deidrogenasi (LDH).

Nell’ultimo decennio importanti contributi alla ricerca in campo diagnostico sono stati portati grazie all’applicazione di nuove tecniche di immunologia, citogenetica e biologia molecolare; in particolare i seguenti parametri di laboratorio:

  • elevata espressione dell’antigene CD38 sulle cellule leucemiche
  • delezioni (cioè la mancanza di una piccola parte) dei cromosomi 11 e 17
  • Assenza di mutazioni somatiche a carico dei geni che codificano per una porzione delle immunoglobuline delle cellule leucemiche.

risultano essere associati ad una prognosi sfavorevole, rappresentano cioè fattori predittivi di scarsa risposta alle terapie convenzionali. In definitiva, grazie all’apporto di queste nuove tecniche, abbiamo a disposizione un pannello completo di parametri clinici e di laboratorio che ci permettono di suddividere i pazienti in differenti gruppi di rischio, e quindi di impostare il programma terapeutico più appropriato sulla scorta di questi parametri prognostici.

Citogenetica:
L’esame citogenetico consente di visualizzare i cromosomi delle cellule del midollo. QUesto esame viene eseguito alla diagnosi a partire da sangue ottenuto mediante aspirato midollare. La citogenetica fornisce importanti informazioni prognostiche. In particolare le alterazioni a acrico dei cromosomi 11 e 17 hanno un significato prognostico sfavorevole. Queste informazioni, integrate con quelle ricavate dagli altri esami, servono a valuatre il grado di aggressività della malattia e, quindi aiutano il medico nella decisione terapeutica.

CONTINUA…

www.istitutotumori.mi.it

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REAZIONI AVVERSE DA CODEINA.


Sulla rivista Australian Prescriber è stato pubblicato un articolo relativo ai rischi associati all’uso di farmaci contenenti codeina ed alle precauzioni da usare quando vengono assunti. Di seguito se ne riporta un’ampia sintesi.

Gli effetti avversi più frequneti associati alla codeina includono:

  • nausea e vomito
  • stipsi
  • sonnelenza
  • vertigini.

Tali reazioni si manifestano maggiormente quando le dosi sono più elevate o ripetute, in particolare la stipsi può rappresentare un problema. La terapia con codeina deve essere evitata dopo un intrevento chirurgico a livello intestinale.

Le cefalee da uso eccessivo di farmaci rappresentano un problema nei soggetti che utilizzano regolarmente prodotti a base di codeina (>10 giorni/mese). Anche se non è noto quale sia il rischio associato alla codeina, è probabile che le combinazioni di analgesici e oppiodi (es. codeina) siano associate ad un aumento statisticamente significativo del rischio rispetto ad altri farmaci come il paracetamolo o i FANS.

In acluni studi epidemiologici è stato osservato un piccolo rischio,  ma statisticamente significativo, di cadute, fratture e anche incidenti alle dosi più elevate, o nei metabolizzatori ultrarapidi, si può verificare depressione respiratoria potenzialmente fatale, soprattutto quando la codeina è associata ad altri farmaci ch eprovocano depressione respiratoria, come le benzodiazepine.

Allattamento
A seguito della moret di un neonato la cui madre aveva assunto codeina nel periodo psot-partum, è stata sollevata la questione su quali danni potenziali provochi la codeina se utilizzata durante l’allattamento. La causa del decesso probabilmente erano le concentrazioni molto elevate di morfina a seguito dell’assunzione da parte della madre, che era una metabolizzatrice ultrarapida del citocromo CYP2D6.

Bambini
I bambini hanno un’aumentata suscettibilità agli effetti avversi degli oppiodi. Sono state identificate varianti farmacologiche come fattore causale nel decesso e nel danno cerebrale di due bambini trattati con codeina come analgesici dopo un intrevento di tonsillectomia.
Diversi paesi hanno stabilito un’età minima per l’uso della codeina. Tuttavia, essa varia notevolmente tra i diversi paesi. Alcuni ospedali pediatrici hanno eliminato la codeina del loro prontuario.
L’Agenzia inglese che regola i Farmaci e i Prodotti Sanitari consiglia che i prodotti a base di codeina utilizzati per la tosse non vengano impiegati in soggetti di età <18 anni, in quanto i rischi superano ibenfici.

Anziani
Gli anziani hanno un’aumentata suscettibilità agli effetti avversi degli oppiodi. Gli anziani possono anche assumere in concomitanza farmaci che interagiscono. La variabilità farmacogenetica può avere un considerevole impatto sui effetti avversi quuli sedazione, confusione, cadute e traumi.
Anche se i prodotti a base di codeina sepsso sono considerati sicuri, uno studio coorte ha evidenziato che il rischio di traumi è superiore negli anziani che utilizzano questi prodotti rispetto a quelli trattati con altri oppiodi o altri sedativi.

Dipendenza ed abuso
Sebbene sia considerato un oppiode debole, con l’uso a lungo termine, la codeina, come tutti gli oppiodi, è associata a probelmi di tolleranza e dipendenza. In particolare, è un probelma l’abuso di codeina con proddotti combinati, in quanto ciò determina spesso un’esposizione a dosi superiori a quelli terapeutiche di paracetamolo o FANS. Sono stati riportati casi di decesso e di gravi patologie, quali epatotossicità ed emorragia gastrica.

GERMANIA.

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CODEINA E ALLATTAMENTO: RISCHIO DI INTOSSICAZIONE NEL NEONATO.

La Farmacovigilanza.

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ELETTROFORESI DELLE PROTEINE PLASMATICHE.


PROTIDOGRAMMA O ELETTROFORESI

L’elettroforesi è un esame che viene eseguito per analizzare le proteine presenti nel plasma: dopo un prelievo venoso, il campione di plasma viene sottoposto ad una centrifuga che separa  la frazione contenente le cellule dalla parte liquida (siero); mediante tale metodica, le proteine sieriche sottoposte poi ad un campo elettrico costante, tendono a migrare verso il polo positivio con una differente velocità di migrazione (direttamente proporzionale alla carica elettrica ed inversamente proporzionale alla massa molecolare), dividendosi in bande o zone di migrazione.

Il protidogramma normale è formato da diversi picchi e curve: il primo più alto e stretto è quello dell’albumina, seguito da quello molto basso di alfa 1 globuline, e da quelli di alfa 2 globuline, al termine del grafico si avnno a posizionare le gamma globuline con una curva bassa e larga.

Aumenti o diminuizione in altezza o nel numero di tali picchi sono quindi da mettere in relazione all’aumento o alla diminuizione patologica o fisiologica delle proteine che li compongono. La concentrazione normale delle proteine plasmatiche totali è di 6-8 g/dl. Più proteine si trovano in una banda, più alto è il rispettivo picco; l’altezza corrisponde grosso modo alla quantità totatle di proteine appartenenti ad una categoria , ma se per esempio delle gamma globulina (immunoglobuline IgA, IgD, IgE, IgG e IgM) si vuole sapere la quantità di ognuna delle diverse classi, si dovrà ricorrere al dosaggio individuale.

Molte proteine vengono prodotte dal fegtao, altre sono rilasciate nel sangue dal sistema immunitario. Le protiene plasmatiche sono inidcatori molto importanti della funzionalità di molti organi in quanto le alterazioni delle loro quote possono rendere visibile un gran nuemro di patologie e controllare l’evoluzione di molteplici malattie. Per esempio, del fegato ch eproduce la maggior parte delle proteine; dei reni, in quanto in condizioni patologiche le protiene possono essere perse con le urine; del sistema immunitario (le gamma globuline possono essere diminuite nelle immunodeficienze o aumentate nel mieloma multiplo).

  • prima del prelievo è opportuno il digiuno a partire dalla sera prima (10-12 ore)
  • Si sconsiglia di sottoporsi all’esame se si è in trattamento antibiotico, perchè i risultati potrebbero essere alterati
  • anche l’aspirina e i corticosteroidi possono alterare il test.

LE PROTIENE PLASMATICHE

  • Albumina (3.6-4.9 g/dl) / 45.70%, se aumenta è sintomo di disidratazione: diarrea, vomito, eccessiva sudorazione.
    diminuisce in gravidanza, malattie renali ed epatiche, infiammazioni, alcoolismo, malassorbimento, digiuno prolungato e malnutrizione.
  • Alfa 1 globuline (0.2-0.4 g/dl) / 2-5%, se aumenta è sintomo di malattie infiammatorie croniche, malattie infettive.
  • Alfa 2 globuline (0.4-0.8) / 8-14%, se aumenta patologie renali, malattie infiammatorie croniche e acute, diabte, febbre reumatica e gravidanza.
  • beta globuline (0.6-1.0 g/dl) / 10-22%, se aumenta: anemia da carenza di ferro, ipercolesterolemia, gravidanza.
  • gamma globuline (0.9-1.4) / 11-22%, l’aumento può essere monoclonale e policlonale. Un picco monoclonale potrebbe rappresentare una gammapatia monoclonale e dare il sospetto della presenza di un mieloma multiplo. L’aumento policlonale è sintomo di malattie epatiche croniche, artrite reumatoide, lupus. se ddiminuisce: alcune malatie ereditarie del sistema immunitario.

Perchè viene eseguito il test?
Per aiutare nella diagnosi e nel monitoraggio del mieloma multiplo ed altre patologie che coinvolgono l’assorbimento, la produzione e la perdita delle proteine come si vede in alcune patologie d’organo gravi e negli stati nutrizionali alterati.

Quando viene eseguito?
Se si hanno livelli di proteine totali o di albumina o se il medico sospetta una patologia a carico dellaccumulo o della perdita attraverso le urine delle proteine nel sangue.

Quali campioni vengono richiesti?
Un campione ematico prelevato della vena brachiale; a volte si effettua su un campione urinario o su una raccolta delle 24 ore.

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