FARMACI PER LA TERAPIA DELLA GOTTA.


La gotta è una sindrome dismetabolica cronica caratterizzata dalla presenza di elevati tassi ematici di acido urico ed eventuale accumulo in vari distretti.

E’ importante distinguere i farmaci utilizzati per la terapia dell’attacco acuto di gotta da quelli impiegati nel trattamento a lungo termine della malattia. Questi ultimi prolungano e accentuano la sintomatologia acuta se la somministrazione ha inizio durante un attacco di gotta.

ATTACCO ACUTO DI GOTTA

L’obiettivo nel controllo dell’attacco acuto è rappresentato della riduzione di severità e durata del dolore e della perdita di funzionalità, con minimi eventi avversi correlati al trattamento.
Considerando le linee guida la maggior parte raccomanda i FANS in 1° linea nel controllo  dell’attacco acuto di gotta ed in particolare indometacina, diclofenac e naprossene (FANS a rapida insorgenza d’azione).
Gli episodi acuti di gotta vengono in genere trattati con FANS ad alte dosi, come diclofenac, indometacina (imet, indoxen, liometacen, metacen), ketoprofene (oki, orudis), naprossene (synflex), piroxicam (feldene).
Tra i vari FANS non ci sono differenze in termini di efficacia, ma diversa è la situazione per quanto riguarda la tollerabilità gastrointestinale.

Normalmente, nel trattamento della gotta, i corticosteroidi vengono somministrati per OS o mediante iniezione IM; la somministrazione intra-articolare di corticosteroidi a livello dell’articolaizone colpita può fornire rapido sollievo dal dolore.
Le linee guida raccomandano i corticosteroidi come trattamento di 2° o 3° linea.
I cortisonici sono indicati nei soggetti che non rispondono ad altra terapia o che non possono prenderla come nei soggetti con insufficienza renale (creatinina > 1.6).

  • l’aspirina non è indicata in caso di gotta.
  • l’allopurinolo (zyloric) e i farmaci uricosurici non sono efficaci in caso di episodio acuto di gotta e possono anzi prolungarlo indefinitamente se iniziati durante un episodio.
  • la colchicina è efficace tanto quanto i FANS. Il suo impiego è limitato dalla tossicità che si osserva alle alte dosi ma è utile nei pazienti cardiopatici in quanto, a differenza dei FANS , non comporta ritenzione idrica; può inoltre essere somministrata ai pazienti in terapia anticoagulante.
  • l’infiltrazione intrarticolare di steroide può essere indicata nel caso di gotta monoarticolare (indicazione non registrata in Italia).

Evitare i farmaci che possono scatenare un attacco acuto di gotta bloccando l’eliminazione dell’acido urico:

  • Diuretici,
  • Etambutolo (Etapiam),
  • Acido nicotinico,
  • Aspirina (< 3 g/die),
  • Forti quantità di alcool.

COLCHICINA

INDICAZIONI:
Gotta acuta, profilassi a breve termine durante la terapia con allopurinolo e uricosurici – profilassi in caso di febbre mediterranea familiare, non registrata in Italia.

In Italia colchicina è disponibile solo in compresse divisibili da 1 mg dal diametro molto ridotto (circa 6 mm) che potrebbe portare ad una errata divisione della compressa da parte del paziente.
Visto il ristretto indice terapeutico di questo farmaco, sarebbe auspicabile che anche in Italia fossero disponibili le compresse da 0.5 mg.

Cliccare sotto.

COLCHICINA LIRCA.

QUALE RUOLO PER COLCHICINA NELLE CRISI ACUTE?
E’ POSSIBILE DIVIDERE LE COMPRESSE DA 1 MG?

Colchicina è un alcaloide estratto dai semi del colchico autunnale, sembra ridurre la risposta infiammatoria grazie alla capacità di inibire metabolismo, motilità e chemiotassi dei polimorfonucleati e/o altre funzioni leucocitarie; interferisce direttamente con il deposito di urato monosodico diminuendo la produzione di acido lattico ed indirettamente diminuendo riducendo la fagocitosi.
Colchicina può risultare efficace, ma il suo impiego è limitato dall’elevato rischio di tossicità. La maggior parte delle linee guida la raccomandano in 2° o 3° linea. Il dosaggio indicato è di 0.5 mg 2-4 v/die.
Tutti i soggetti trattati con colchicina hanno manifestato effetti collaterali gastrointestinali, in particolare diarrea e/o vomito entro 24 ore dalla somministrazione.

Non sono disponibili studi di confronto tra FANS e colchicina che possano offrire valide evidenze di supporto nella scelta del farmaco.

REAZIONI AVVERSE E INTERAZIONI FARMACOLOGICHE DA COLCHICINA.

Nuove evidenze mostrano che la colchicina a basso dosaggio, pur dimostrandosi efficace nell’attacco acuto di artrite gottosa, è associata ad un rischio di gravi interazioni con alcuni farmaci comunemente prescritti. Gli operatori sanitari dovrebbero conoscere le raccomandazioni sul dosaggio della colchicina nell’attacco acuto di artrite gottosa e la necessità di evitare la colchicina, o di aggiustare la dose, nei pazienti con insufficienza renale (IR) o epatica e/o che assumono farmaci che interagiscono con la colchicina (Box 1).

La colchicina causa principlamente nausea, vomito, diarrea e dolori addominali che si manifestano in genere dopo 8-12 ore dall’assunzione per os e si sviluppano nell’80% dei pazienti trattati.
La somministarzione prolungata di colchicina può provocare depressione midollare con conseguente agranulocitosi, trombocitopenia e anemia aplastica; inoltre può comportare neuriti periferiche e psilosi (alopecia).
Colchicina inoltre, può indurre malassorbimento reversibile della vitamina B12 alterando la funzione della mucosa ileale.

I pazienti con IR o epatica possono essere particolarmente suscetibili alla tossicità da colchicina di grado severo (Box 2).

L’aumento della consapevolezza della tossicità ha portato all’elaborazione di linee guida di prescrizione al fine di raccomandare dosi più basse di colchicina e il prolungamento dell’intervallo tra le dosi. I casi segnalati e le opinioni degli esperti hanno suggerito che i benfici del trattamento potevano essere mantenuti con dosi più basse di colchicina, ma fino a poco tempo fa non era disponibile nessun dato proveniente da trial clinici controllati.

La prescrizione contemporanea di colchicina e inibitori del citocromo P450 3A4 (CYP3A4) o della glicoproteina (p P-gp) aumenta la potenziale tosicità della colchicina (Box 1).

La FDA ha segnalato che su 117 casi di tossicità fatale da colchicina a dosi terapeutiche (<2 mg/die), più della metà si è verificato in pazienti che stavano assumendo contemporaneamente claritromicina.
Una tossicità si è verificato in pazienti che assumevano colchicina e contemporaneamente eritromicina, ciclosporina, statine e calcio-antagonisti, tra cui verapamil e diltiazem.

Si deve prendere in considerazione una terapia con colchicina quando i FANS e i corticosteroidi sono controindicati o non tollerati. Nel Box 2 sono riportati alcuni chiave sulla prescrizione della colchicina in gruppi particolari di pazienti.
La terapia con colchicina deve essere interrotta se si sviluppano dolore addominale, nausea, vomito o diarrea, a prescindere dal fatto che il doldore all’articolazione risulti alleviato.

E’ importante raccomandare al paziente di:

  • riferire al medico tutti i medicinali che assume e consultarlo prima di assumere qualsiasi nuovo farmaco,
  • interrompere la terapia con colchicina e rivolgersi al proprio medico se si sviluppano nausea, vomito o diarrea, sanguinamento insolito o ecchimosi, dolore o debolezza muscolare, intorpidimento o formicolio alle dita delle mani o dei peidi,
  • evitare di bere pompelmi o bere succhi di pompelmo durante la terapia con colchicina,
  • ricordare al paziente, che la colchicina non è un analgesico e che non deve essere utilizzata per altre cause o tipi di dolore.

Box 1: comuni inibitori del CYP3A4 e/o della P-GP che possono aumentare il rischio di tossicità da colchicina.

  • antiaritmici (digossina),
  • antibiotici (claritromicina e eritromicina),
  • antifunghi (fluconazolo, itraconazolo e ketoconazolo),
  • antiretrovirali (amprenavir, atazanavir, fosamprenavir, indinavir, ritonavir e saquinavir),
  • calcio-antagonisti (diltiazem e verapamil),
  • Fibrati (fenofibrato e gemfibrozil),
  • immunosoppressori (ciclosporina e tacrolimus),
  • statine (atorvastatina, fluvastatina, pravastatina e simvastatina),
  • succo di pomplemo.

Box 2. Punti chiave sulla prescrizione di colchicina
Fattori di rischio per la tossicità da colchicina:

  • insufficienza renale o epatica,
  • prescrizione di colchicina in cincomitanza a farmaci che inibiscono il CYP3A4 o la P-gp,
  • età avanzata,
  • disturbi gastrointestinali o cardiaci,
  • dosi elevate di colchicina.

Nell’isufficienza renale o epatica:

  • evitare se possibile, la colchicina,
  • se non esistono alternative nei pazienti con clearence della creatinina <30 ml/min, prolungare l’intervallo tra i cicli di trattamento con colchicina a 2 settimane,
  • i pazienti non dovrebbero assumere forti inibitori del CYP3A4 o della P-gp in concomitanza alla colchicina (Box 1).

Per ridurre il rischio di gravi interazioni farmacologiche in pazienti con normale funzione renale o epatica, la terapia con colchicina dovrebbe essere interrotta o si dovrebbe ridurre la dose, quando viene prescritto un forte inibitore del CYP3A4 o della P-gp.

Sacre Coeur - Montmartre.

CONTROLLO A LUNGO TERMINE DELLA GOTTA

L’obiettivo della terapia è la riduzione della frequenza e della severità degli episodi ricorrenti e la minimizzazione degli eventi avversi correlati al trattamento.
L’iperuricemia asintomatica necessita raramente di trattamento in quanto pochi soggetti con iperuricemia asintomatica sviluppano poi gotta. Le due eccezioni sono rappresentate:

  • da soggetti trattati per tumori maligni e
  • soggetti con una elevata concentrazione (>0.8 mmol/l pari a > 13 ml) ed una elevata escrezione renale di urato.

In questi pazienti lo scopo del trattamento è quello di prevenire la formazione di calcoli renali. Nei soggetti con attacchi di gotta occasionali, i rischi in termini di eventi avversi seri che può comportare un trattamento profilattico con allopurinolo probabilmente superano i benefici.
La prevenzione farmacologica può essere quindi considerata solo nei soggetti che presentano più di due attacchi l’anno.

Allopurinolo è considerato il pilastro nella prevenzione degli attacchi di gotta fin degli 60. Tutte le linee guida ne raccomandano l’utilizzo in 1° linea nella prevenzione degli attacchi ricorrenti di gotta, inoltre ne viene raccomandata la somministarzione concomitante nei primi tre mesi di terapia con farmaci ad azione profilattica, in particolare colchicina o FANS, per ridurre l’incidenza degli attacchi.

Obiettivo della profilassi è il raggiungimento di livelli di uricemia <0.36 mmol/l (pari a 6 mg/100 ml). La terapia con allopurinolo non deve essere iniziata durante un attacco acuto.
La sua efficacia è attestata da decenni di esperienza da parte di medici e pazienti, tuttavia l’effetto di allopurinolo sull’incidenza degli attacchi ricorrenti di gotta non è stato dimostrato in studi controllati.

il 5% dei pazienti trattati con allopurinolo deve sospendere la terapia per eventi avversi. Il suo uso in pazienti con alterazione della funzionalità renale predispone a una maggior frequenza di eventi avversi  e l’uso in pazienti con ipertensione o insuffcienza cardiaca predispone a un peggioramento della funzionalità renale.

Gli eventi avversi più frequenti sono:

  • disturbi intestinali, diarrea,
  • reazioni cutanee: direttamente correlate ad alte concentrazioni plasmatiche del metabolita ossipurinolo,
  • cefalea ed eventi avversi ematologici.
  • eosinofilia,
  • dermatite, alopecia,
  • febbre, linfoadenopatia,
  • aumento degli enzimi epatici,
  • insufficienza renale con nefrite interstiziale,
  • vasculite,
  • depressione midollare.

Il rischio che si manifestino reazioni di ipersensibilità è basso (circa 1/56.000 pazienti trattati) e queste sono più frequenti in soggetti con alterazione della funzioanlità renale. Nell’uso corrente del farmaco, l’incidenza di reazioni cutanee è minore dell’1%.
Dalla Rete Nazionale di Farmacovigilanza, considerando le segnalazioni di reazioni avverse relative ad allopurinolo dal 01.01.2001 (data in cui è stata implementata la banca dati) al 06.07.2009, risultano un totale di 402 reazioni avverse delle quali l’82,1% sono patologie della cute e del tessuto sottocutaneo; di questi il 57% sono risultate gravi e sono stati registrati 23 decessi.

Allopurinolo presenta interazioni maggiori con vari farmaci tra cui: azatioprina e mercaptopurina che richiedono una riduzione del loro dosaggio; captopril ed enalapril che necessitano del monitoraggio delle eventuali reazioni di ipersensibilità (sindrome di Stevens-Johnson, eruzioni cutanee); ciclofosfamide che richiede il monitoraggio dell’eventuale mielosoppressione.

L’EMEA nel febbraio 2008 ha autorizzato, mediante procedura centralizzata, febuxostat (ADENURIC cps. da 80 e 120 mg), un nuovo inibitore della xantina ossidasi che potrebbe essere una alterantiva per soggetti che non tollerano allopurinolo; di recente il farmaco è già in commercio.

ADENURIC:
la sua dose è 80 mg una volta/die. Il medicinale può essere assunto sia vicino sia lonatno dei pasti.
Di solito riduce il tasso di acido urico (urato) nel sangue in due settimane, ma la dose può essere aumentata a 120 mg una volta/die se, dopo 2 o 4 settimane, i livelli di acido urico nel sangue restano supeirori alla norma.
Gli attacchi di gotta possono comunque manifestarsi durante i primi mesi di terapia. Si raccomanda, ai pazienti di assumere altri medicinali per prevenire gli attacchi di gotta almeno per i primi sei mesi di trattamento con Adenuric. Il trattamento con Adenuric non deve essere interrotto se si verifica un attacco.

E stata osservata una correlazione tra gotta e un aumentato rischio di morbi-mortalità cardiovascolare. Per questo motivo, sarebbe raccomandabile una particolare attenzione verso i fattori di rsichio cardiovascolari nei pazienti affetti di gotta.

Per il controllo a lungo termine della gotta è importante prevenire la formazione di acido urico dalle purine con farmaci come l’allopurinolo, un inibitore della xantinaossidasi, oppure con il probenecid o il sulfinpirazone, farmaci uricosurici, che promuovono l’escrezione urinaria di acido urico. La terapia deve essere prolungata per un periodo indefinito, corregendo l’iperuricemia per prevenire ulteriori episodi acuti di gotta.
La somministrazione di questi farmaci non deve essere mai iniziata nel corso di un episodio acuto di gotta. Queste terapie possono all’inizio del trattamento favorire un episodio acuto, per cui si consiglia l’associazione con colchicina o un analgesico antinfiammatorio a scopo profilattico per almeno 1 mese dopo la correzione dell’iperuricemia. (in genere si consiglia una profilassi di 3 mesi).
Nel caso in cui si verificasse comunque un episodio acuto di gotta in corso di trattamento  a lungo termine, è importante proseguire in modo invariato la terapia di base, associando i farmaci consigliati per il trattamento dell’episodio acuto.

L’allopurinolo (cpr 100-300 mg, bust 300 mg).
Dose iniziale: 100-200 mg/die, quindi regolarsi, con il passare delle settimane, in base all’uricemia.
E’ il farmaco più utilizzato e quello meglio tollerato (si aperchè richiede una sola somministrazione, sia perchè non predispone alla calcolosi). Viene consigliato in modo particolare nei pazienti con insufficienza renale o nefrolitiasi nei quali i farmaci uricosurici non sono indicati; non se ne consiglia l’impiego in caso di iperuricemia non sintomatica. Viene generalmente somministrato 1 volta/die al mattino, in quanto il metabolita attivo ha un’emivita lunga, ma in caso di fabbisogno superiore a 300 mg/die è preferibile suddividere la somministrazione in più dosi. A volte può favorire la comparsa di rash.

Cliccare il link sotto.

URICEMIA E AZOTEMIA.

About these ads

5 commenti

Archiviato in GOTTA.

5 risposte a “FARMACI PER LA TERAPIA DELLA GOTTA.

  1. Pingback: Download Youtube Videos

  2. Pingback: URICEMIA E AZOTEMIA. « Dottornaddaf’s Blog

  3. francesco diges

    finalmente si parla di gotta in maniera corretta.
    la mia esperienza personale mi dice : ai primi sintomi, ina cps di colchicina la sera, se invece la crisi è in atto, , dosaggio pieno per uno o 2 gg per poi passare all’indometacina e/o fans tradizionali.
    impacchi di acqua fredda o direttanmente piede dentro ad una bacinella con acqua a temperatura ambiente., no alcolici ( super e birra) non cacao, no proteine , no futtosio.
    fuori dalle crisi il vino è innoquo ma con moderazione.
    allopurinolo con dosaggi minimi da personalizzare, diete ipoproteiche.
    grazie

  4. Francesco Vitolo

    Interessante; grazie.

Rispondi

Inserisci i tuoi dati qui sotto o clicca su un'icona per effettuare l'accesso:

Logo WordPress.com

Stai commentando usando il tuo account WordPress.com. Chiudi sessione / Modifica )

Foto Twitter

Stai commentando usando il tuo account Twitter. Chiudi sessione / Modifica )

Foto di Facebook

Stai commentando usando il tuo account Facebook. Chiudi sessione / Modifica )

Google+ photo

Stai commentando usando il tuo account Google+. Chiudi sessione / Modifica )

Connessione a %s...