GONORREA O BLENORRAGIA.


La gonorrea o blenorragia, è un’infezione batterica dovuta ad un Gonococco (Neisseria Gonorrhoeae, batterio Gram-negativo), E’ popolarmente nominata “SCOLO”. Si tratta di una delle più comuni infezioni batteriche a trasmissione sessuale e perciò il suo controllo è una priorità per la sanità pubblica: è obbligatoria la sua denuncia.

La  gonorrea può insediarsi a livello genitale: infetta le vie uretrali nell’uomo e le vie uro-genitali nella donna, come anche a livello anale, nella bocca e nella gola. Oltre per via sessuale, il contagio può talora verificarsi anche in maniera indiretta, ad esempio attraverso la biancheria infetta.
Spesso le donne sono portatrici asintomatiche dei microrganismi per settimane o mesi e spesso vengono identificati i loro partner sessuali. Sono anche frequenti infezioni asintomatiche dell’orofaringe e del retto negli omosessuali maschi e il germe si ritrova talvolta nell’uretra di maschi eterosessuali.

TRASMISSIONE

La malattia si trasmette con i rapporti sessuali non protetti. Il contagio può avvenire attraverso rapporti vaginali, orali o anali con un partner infetto. L’infezione può anche essere trasmessa da madre a figlio durante il parto.
Per crescere e riprodursi, il batterio ha bisogno di un ambiente caldo e umido. Gli organi genitali sia nell’uomo che nella donna, sono ambienti ideali per la sua crescita e la sua riproduzione. L’infezione può svilupparsi anche al livello della bocca, gola, degli occhi e del retto.
Una volta avvenuto il contatto, il microrganismo aderisce alle cellule epiteliali e penetra nello spazio sub-epiteliale dove provoca l’infezione.

SINTOMI

Molto spesso la gonorrea è asintomatica, soprattutto nelle donne. Negli uomini i sintomi possono comparire da 2 a 30 giorni dopo l’infezione e consistono soprattutto in bruciore durante l’orinazione, o perdite di colore bianco, giallo o verde del pene. A volte si segnala dolore o gonfiore ai testicoli.

La maggior parte delle donne non presenta sintomi, se presenti, sono in genere molto lievi e difficilmente distinguibili da altre infezioni della vagina o della vescica. i sintomi iniziali sono: bruciore durante l’orinazione, aumento delle secrezioni vaginali e perdite di sangue tra un ciclo mestruale e l’altro. Nelle donne l’infezione può avere serie complicazioni, indipendentemente dalla gravità dei sintomi.

La infezioni rettali sono in genere asintomatiche, ma possono manifestarsi, sia nell’uomo che nella donna, con: perdite, prurito anale, irritazione, sanguinamento o dolorosi movimenti intestinali. La diffusa assenza di sintomi tra le persone infette rende più complicata la diagnosi e più facile il contagio.

COMPLICAZIONI

Se non trattata, la gonorrea può avere conseguenze gravi e permanenti. Nelle donne può causare la malattia infiammatoria delle pelvi (pelvic inflammatory disease, Pid), un’infezione del tratto genitale superiore che può provocare febbre, dolore addominale, ascessi interni e dolori pelvici cronici. L’infiammazione può danneggiare le tube di Falloppio, causando infertilità, e aumentare il rischio di gravidanza ectopica.
L’epididimite, invece è una delle complicanze tipiche dell’uomo. Si tratta di un’infiammazione che può essere dolorosa e che se non trattata può portare alla sterilità.

La gonorrea può causare, nei bambini cecità, infiammazioni articolari o gravi infezioni sanguigne anche letali. Per ridurre questi rischi è bene che le donne incinte trattino il prima possibile la malattia.
Anche se raramente (<1%), l’infezione può diffondersi alla circolazione sanguigna e alle articolazioni, provocando lesioni cutanee, artrite e tenosinovite. La gonorrea, inoltre aumenta il rischio di trasmissione dell’Hiv.

PRAGA - AGOSTO 2008.

PRAGA - AGOSTO 2008.

DIAGNOSI

Poiché i sintomi della gonorrea non sono sempre presenti o chiari, per la diagnosi è necessario ricorrere agli esami di laboratorio, come l’esame microscopico dopo colorazione con Gram, la coltura (entro pochi minuti dal prelievo, altrimenti massimo 2 ore dopo, se il prelievo è stato effettuato con tampone, con specifico terreno di trasporto). La diagnosi è solitamente più facile negli uomini che nelle donne. I campioni da analizzare vengono prelevati con dei tamponi da cervice, uretra, retto o faringe, cioè le parti del corpo infettate più di frequente. La gonorrea alla cervice o all’uretra può essere diagnosticata anche attraverso campioni di urina.

L’esame colturale diretto con prelievo endocervicale e uretrale è sensibile (80 – 95%) e specifico per la diagnosi di infezione da Neisseria gonorrhoeae. E’ l’unico che permette di eseguire un eventuale antibiogramma.

TRATTAMENTO

La gonorrea è un’infezione batterica e pertanto, può essere efficacemente trattata con antibiotici. Tuttavia, la massiccia diffusione di nuovi ceppi farmaco-resistenti sta rendendo le cure via via meno efficaci. Per questa ragione, la scelta del farmaco dovrebbe basarsi sulle caratteristiche del ceppo per cui è previsto il trattamento.
Particolare attenzione va prestata nel caso si tratti di donne incinte, poiché la gravidanza rende necessaria l’esclusione di alcuni farmaci. Spesso i pazienti con gonorrea sono affetti anche da altre malattie sessualmente trasmissibili: è pertanto consigliabile l’uso combinato di antibiotici.

PREVENZIONE

Tutte le persone sessualmente attive sono a rischio di infezione. Per evitare il contagio è necessario avere rapporti sessuali protetti e usare correttamente il preservativo. L’estrema variabilità antigenica del batterio è una delle cause che ha impedito lo sviluppo di un vaccino contro la gonorrea, ma la ricerca sta facendo notevoli passi avanti in questa direzione.

QUAL’E’ IL TRATTAMENTO PIU’ APPROPRIATO

La resistenza del gonococco ai farmaci chinolonici e ad altri antimicrobici (ma non alle cefalosporine) è in continua ascesa e diffusione, con la conseguenza che in alcune aree geografiche molti farmaci non possono più essere utilizzati.

In Gran Bretagna, i dati di sorveglianza del 2004 hanno mostrato significativi livelli di resistenza alla penicillina (11.2%), tetraciclina (44.5%) e ciprofloxacina (14.1%).

Negli Stati Uniti, il Gonococcal Isolate Project (GISP), organo nazionale di sorveglianza per le infezioni da gonococco, ha rilevato tra il 2001 e il 2006 un graduale aumento della resistenza ai fluorochinolonici (ciprofloxocina, ofloxacina, levofloxacina) nei ceppi isolati dalla popolazione maschile con sintomi di uretrite. La prevalenza della resistenza, mantenutasi a meno di 1% fino al 2001, è stata 9,4% nel 2005 e 13.3% nei dati preliminari del primo semestre 2006. Alla luce di questi dati, i regimi di trattamento per la gonorrea genitale raccomandati dalla agenzia federale statunitense Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dal 2007 non prevedono l’utilizzo di chinolonici per le infezioni da gonococco anche complicate (malattia infiammatoria pelvica).

In generale, la terapia dovrebbe tener conto delle caratteristiche dei ceppi locali ed essere scelto il farmaco in grado di eliminare il 95% delle infezioni nella specifica area geografica (in altri termini con una prevalenza di resistenza inferiore a 5%). Occorre inoltre porre molta attenzione alle infezioni importate (es. indagare su recenti viaggi effettuati dalla persona infetta o dal suo partner) ed utilizzate per questi casi un regime di trattamento con cefalosporine.

I regimi di trattamento per la gonorrea genitale raccomandati del CDC e da British Association for Sexual Health, sono:

  • ceftriaxone (Rocefin) 125 – 250 mg IM in singola dose,   oppure
  • cefixime (Cefixoral, Suprax, Unixime) 400 mg per via orale in singola dose

In alternativa:

  • spectinomicina (Trobicin) 2 g IM in singola dose (utile in caso di intolleranza a cefalosporine e chinolonici)
  • altre cefalosporine efficaci, diverse da quelle già menzionate, esempio: cefoxitina (Mefoxin) 2 g IM in singola dose più probenecid 1g per via orale
  • cefotaxime 500 mg IM in singola dose

Quando non sia possibile escludere una coinfezione da Chlamydia occorre assocciare

  • azitromicina (Zitromax, Trozocina, Azitrocin) 1g per via orale in singola dose, oppure
  • doxicilina (Bassado, Miraclin) 100mg per via orale 2 volte al giorno per 7 giorni

Il partner sessuale va valutato ed eventualmente trattato, i rapporti sessuali evitati fino al completamento della terapia.

Un test di controllo dopo il trattamento non va eseguito di routine, ma solo in caso di persistenza dei sintomi, trattamento subottimale, possibilità di resistenza o rischio di reinfezione. Un test colturale con antibiogramma può essere effettuato ad almeno 72 ore dal completamento della terapia, un test di amplificazione dell’acido desossiribonucleico (NAAT) dopo 2 settimane. Nella maggior parte dei casi, la persistenza di sintomi è dovuta a reinfezione da Chlamydia o altri microganismi.

COME TRATTARE LA GONORREA IN GRAVIDANZA

La gonorrea può essere trasmessa dalla madre al neonato durante il parto e causare oftalmite con congiuntivite, ulcere corneali, ascessi, perforazioni oculari fino alla cecità permanente. I casi di cecità da infezione gonococcica sono nettamente diminuiti dall’introduzione della profilassi generalizzata con nitrato d’argento, tetracicline o eritrocina (effettuata in tutti i neonati entro un’ora dalla nascita).

Lo screening in gravidanza è raccomandato da alcune agenzie internazionali durante la prima visita prenatale, in tutte le donne o solamente in quelle a rischio (donne con più partner sessuali, con pregressi episodi di gonorrea o provenienti da aree con alta prevalenza della malattia), da ripetere eventualmente nel terzo trimestre permanendo le condizioni di rischio.

La gravidanza non diminuisce l’efficacia del trattamento, che non può essere però costituito da tetraciclina o chinolonici.

I regimi di trattamento consigliati sono:

  • cefixime 400mg per via orale in singola dose  oppure
  • ceftriaxone 125 o 250mg IM in singola dose

In alternativa:

  • spectinomicina 2g IM in singola dose (utile in caso di intolleranza alle cefalosporine),
  • amoxicillina 3 g o ampicillina 2 o 3 g più probenecid 1 g per via orale, in singola dose, utilizzabile nelle regioni in cui la resistenza al farmaco è <5%,
  • altre cefalosporine efficaci sono: cefoxitina 2g, cefotaxime 500mg, ceftizoxime 500mg, tutte somministrabili Im in singola dose.

http://www.epicentro.iss.it
http://www.saperidoc.it

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