L’ARTERIOPATIA OBLITERANTE PERIFERICA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI (AOP)

INTRODUZIONE

L’aterosclerosi è la causa più frequente dell’arteriopatia obliterante periferica (AOP) degli arti inferiori: il restringomento o l’ostruzione di arterie provocati da un processo aterosclerotico in atto riduce il flusso di sangue nelle gambe durante l’attività fisica o anche a riposo. L’AOP può presentarsi in modi diversi, dall’insufficienza arteriosa asintomatica al dolore in seguito a deambulazione (claudicatio intermittens) e a riposo, la cui intensità è direttamente proporzionale al grado di interessamento vasale e allo sviluppo di circoli collaterali. Nelle forme più gravi di AOP, i pazienti sono colpiti da ischemia critica degli arti inferiori (AAII), con deterioramento della loro funzionalità, tanto che talora ne può essere richiesta la rivascolarizzazione chirurgica o, addirittura, l’amputazione. Poichè l’AOP è quasi sempre espressione di un processo aterosclerotico grave e diffuso, quanti ne sosno colpiti presentano un rischio elevato di complicazioni cardiache e cerebrovascolari, soprattutto se non ricevono consigli ed indicazioni per attuare adeguati interventi di prevenzione e terapia.

Profilo dell’arteriopatia obliterante periferica degli arti inferiori

L’AOP è di solito provocata da processi aterosclerotici in atto a livello dell’aorta addominale inferiore, dell’arteria iliaca, femorale, polplitea, che riducono il flusso di sangue nei vasi delle gambe, sopratttutto durante l’attività fisica. La sintomatologia che consegue a stenosi od occlusione associate alle placche aterosclerotiche è molto variabile, dipendono dal grado di ostruzione arteriosa e dallo sviluppo di circoli arteriosi collaterali negli (AAII). In rapporto alla sua gravità, L’AOP può pertanto presentarsi in modi differenti, variando dalla forma asintomatica, alla condizione sintomatica (debolezza muscolare, claudicatio intermittens) fino all’ischemia critica degli arti, in cui parte o tutta la funzionalità degli stessi è messa a repentaglio dal processo patologico in atto.
Il sintomo caratteristico precoce è più frequente dell’AOP, è la claudicatio intermittens, rappresentata da dolore crampiforme ai muscoli della gambe (solitamente in uno o entrambi i polpacci) durante la deambulazione, soprattutto quando si cammina in salita, dolore che sparisce in pochi minuti rallentando il passo o riposandosi. La sindrome aterosclerotica, meno frequente, può provocare dolore indotto da esercizio fisico ai quadranti inferiori della schiena, alle natiche o alle cosce, oltre a impotenza sessuale (sindrome di Leriche).
Se la Claudicatio intermittens progredisce in gravità, il dolore può manifestarsi anche a riposo, in particolare durante quello notturno. Una minoranza di pazienti presenta una progressione dell’AOP verso un’ischemia severa degli arti, con formazione di ulcere o gangrena, tanto da richiedere, nelle forme più gravi, la rivascolarizzaione chirurgica o l’amputazione dell’arto colpito.
L’evoluzione del quadro clinico dipende dal grado di ostruzione delle arterie interessate e dall’integrità ed efficienza dei circoli collaterali.

Esiste una classificazione di Fontaine – Leriche, che suddivide in stadi la AOP:

STADIO I

Asintomatico o dolore da sforzo intenso, definito anche preclinico.

Possono essere presenti:

• parestesie da sforzo o da mantenimento prolungato della stazione eretta;
• sensazione di freddo alle estremità;
• ipotrofia relativa di un arto;
• non crecsita degli annessi cutanei.

SATDIO II

L’esercizio muscolare, durante il quale aumenta la richiesta di ossigeno da parte dei muscoli, determina la comparsa di dolore. Il sintomo tipico è, infatti, la claudicatio intermittens: essa compare durante la deambulazione e scompare a riposo (asintomatologia a riposo).

Questo stadio si suddivide ulteriormente in:

• Stadio IIa: autonomia di cammino superiore ai 200 m.
• Stadio IIb: autonomia di cammino inferiore ai 150 m e tempo di recupero superiore ai 3.

STADIO III

Comparsa di dolore a ripso in clinostatismo (dolore anche notturno), causato dalla grave ipossia cutanea e dalla neurite ischemica; si denota un quadro di ischemia arteriosa assoluta.

Al dolore a riposo si possono associare:

• Iniziali alterazioni del trofismo cutaneo e del colorito;
• edema;
• cianosi.

SATDIO IV

Ischemia critica, marcata ipossia e acidosi, lesioni trofiche, necrosi e/o gangrene.

Le turbe trofiche hanno gravità diversa, possono consitere in:

• Alterazioni degli annessi cutanei, riduzione del sistema pilifreo o alterazioni ungueali, quali ad esempio rallentamento della crescita;
• lesioni periungueali;
• ulcere interdigitali;
• necrosi a stampo sulle articolazioni interfalangee;
• gangrena, secca (rapida necrosi e annerimento dei tessuti) o umida, accompagnata da riassorbimento di cataboliti necrotici e comparsa di sintomi generali quali febbre, leucocitosi e aumento della VES.

Il concetto di ischemia critica indica un quadro caratterizzato dalla presenza di un dolore ischemico a riposo, persistente, scatenato o esacerbato dall’elevazione e alleviato dalla posizione in senso gravitazionale, che richiede adeguata analgesia per più di 2 settimane, con una pressione sistolica misurata alla caviglia di 50 mm Hg. Con tale valore presorio, nella maggiro parte dei pazienti il dolore e le ulcere non migliorano senza intervento.

FATTORI DI RISCHIO

I principali fattori di rischio di AOP sono gli stessi riconosciuti per altre aree vascolari, vale a dire età, fumo, diabete, ipertensione, iperlipemia, iperomocisteinemia, sesso maschile. Attualmente sono indagati alrti potenziali fattori di rischio che si ritengono correlati, in vario modo e grado, alla patologia vascolare.
L’incidenza di AOP aumenta con l’età, con la maggioranza di pazienti sintomatici oltre i 60 anni. L’AOP tende ad essere due volte maggiore nei maschi rispetto alle donne tra 50 e 70 anni, ma quasi identitica dopo i 70 anni.
Fattore di rischio altrettanto importante di patologia occlusiva aterosclerotica dei grandi vasi e di AOP è Il diabete mellito . Circa il 25% dei pazienti di una determinata area geografica che si sottopongono a rivascolarizzazione degli arti inferiori è diabetica, e i soggetti diabetici hanno sette probabilità in più di amputazione degli arti rispetto ai non diabetici. Tuttavia, tale aumentato rischio ha probabilmente origine multifattoriale, dipendendo innazitutto dal processo ateroscleortico più distale o generalizzato dei diabetici, ma anche dalla concomitante neuropatia sensoriale periferica che può favorire l’ulcerazione traumatica. Va inoltre sottolineato che anche un’alterata tolleranza al glucosio è correlata a sviluppo di claudicatio, con un rischio che aumenta rispettivamente di 2 volte negli uomini e di 4 nelle donne.
Il fumo è forse il fattore di rischio più importante per lo sviluppo di AOP, ancora più strettamente correlato a tale patologia che alla coronaropatia. Tutti gli studi epidemiologici sulla AOP degli AAII hanno confermato che il fumo contribuisce fortemente allo sviluupo di tale patologia ed alla sua progresisone verso le manifestazioni più deleterie (claudicatio invalidante, ischemia critica, amputazione). La probabilità d’insorgenza di AOP è circa doppia nei fumatori rispetto ai non fumatori e la gravità della patologia è correlata alla quantità di sigarette fumate e alla durata del tempo in cui si è fumato. E’ 3 volte più probabile che i forti fumatori sviluppino claudicatio rispetto ai non fumatori.
L’ipertensione è un fattore di rischio comune e importante di disordine vascolari, compresa l’AOP. Tra i soggetti ipertesi alla prima vista, circa il 2-5% presenta claudicatio, e tali percentuali tendono ad aumentare con l’età, mentre il 35-55% dei pazienti con AOP alla prima visita mostra anche di essere iperteso. In presenza di ipertensione e di AOP esiste un rischio notevolmente aumentato di infarto del miocardio e di citus. Nonostante questa evidenza, nessuno dei grandi studi sul trattamento antipertensivo è stato adeguatamente indirizzato a verificare se la riduzione della pressione arteriosa (PA) determini una riduzione dell’incidenza di AOP, e per tale motivo esiste l’ovvia necessità di condurre studi di esito in tale direzione per chiarire questi aspetti
Circa il 50% dei pazienti con AOP presenta iperlipidemia. nello Studio Framingham, una colesterolemia a digiuno > 270 mg/dl, è stata associata ad un raddoppio dell’incidenza di claudicatio. Anche se altri studi non hanno confermato la correlazione AOP/ipercolesterolemia, è stato tuttavia osservato che il trattamento delll’iperlipidemia riduce la progressione dell’aterosclerosi e l’incidenza della claudicatio. I risultati di 2 studi attualmente in corso di trattamento di pazienti dislipidemici con claudicatio dovrebbero ulteriormente chiarire l’utilità della riduzione dell’iperlipidemia in soggetti con AOP accertata.
L’iperomocisteinemia è un fattore di rischio di vasculopatia aterosclerotica per vasi periferici, coronarici e cerebrali, su cui si sta concentrando l’interesse degli studiosi. Tra l’altro, è stato osservato che il grado di progressione della claudicatio è significativamente correlato ai livelli di omocisteina plasmatici. Non esistono tuttavia, al momento, studi che abbiano esaminato se il trattamento dell’iperomocisteina riduca gli eventi ischemici, per cui non potranno essere raccomandazioni in merito a questo fattore di rischio.

DIAGNOSI DI AOP

Il razionale per una diagnosi precoce di AOP consiste nel fatto che l’intervento successivo attuato con decisione sui fattori di rischio può ridurre significativamente la morbilità e la mortalità da AOP e da malattia aterosclerotica sistemica. Lo screening routinario di AOP in soggetti asintomatici non è tuttavia consiglaito; sintomi e segni sono invece da indagare in pazienti a rischio di tale patologia o con evidneza clinica di malattie vascolari in atto. I pazienti con i sintomi e i segni di AOP acuta o cronica presentano di solito almeno un fattore di rischio per tale patologia e, di frequente, altri elementi clinici tipici della malattia aterosclerotica (ad esempio: angina, storia di infarto del miocardio, ictus).
Una diagnsoi differenziale permette di distinguere la claudicatio dal dolore agli arti inferiori di origine non vascolare. Una claudicatio franca si osserva quando un paziente, deambulando per una certa distanza, manifesta dolore di tipo crampiforme alle gambe, che cessa in pochi minuti di riposo, anche se il soggetto resta in piedi; viceversa, il dolore causato da lesioni a strutture nervose non si risolve sospendendo la deambulazione e, anzi, può peggiorare restando in piedi o seduti.
La localizzazione del dolore è la chiave per situare l’occlusione arteriosa: la claudicatio del polpaccio è tipicamente il risulatato di una lesione sclerotica dell’arteria femorale superficiale, mentre il dolore a livello di anche, cosce, glutei si manifesta in seguito a restringimento delle arterie aorta ed iliache.
Il livello anatomico delle stenosi arteriose può essere altresì rilevato mediante palpazione delle pulsazioni a livello dei distretti femorale, polpliteo e della caviglia: se la patologia è confinata all’arteria femorale superficiale, si avranno pulsazioni normali a livello femorale, ma ridotte o assenti a livello popliteo o della caviglia; i pazienti con lesione aorto-iliaca non presentano neanche le pulsazioni femorali.

TRATTAMENTO DELL’AOP

Il trattamento dell’AOP si pone complessivamente un triplce obiettivo:

1. riduzione della progressione della malattia aterosclerotica generalizzata e, di conseguenza, della morbilità e mortalità cardiovascolare:
2. trattamento di sintomi specifici al fine di migliorare la capacità funzionale e la qualità di vita del paziente (ad esempio: aumentare la deambulazione massima prima che si manifesti dolore, assicurare una condizione di analgesia a pazienti con dolore persistente);
3. prevenzione delle complicazioni agli arti inferiori (ulcere, gangrena, amputazione)

Come si è visto in precedenza, i più importanti fattori di rischio di AOP sono rappresentati dal fumo, diabete, ipertensione, dislipidemia, ecc. Anche se non vi sono dimostrazioni forti a sostegno della correlazione tra trattamento di tali fattori di rischio e miglioramento di esiti cardiovascolari in soggetti con AOP, esiste tuttavia la convergenza unanime di esperti che raccomandano il loro trattamento, e ciò sulla base della estrapolazione di risulattai da studi su pazienti con altre forme di patologie cardiovascolare.

Riduzione dei fattori di rischio cardiovascolare:
Modifiche dello stile di vita

Astensione dal fumo

Come è stato in precedenza sottolineato, il fumo è il fattore di rischio più importante per los viluppo e la progressione dell’AOP. L’astensione dal fumo riduce rapidamente il rischio, anche se possono essere necessari 20 anni 0 più prima che scompaia dle tutto. I pazienti con AOP devono pertanto essere incoraggiati ed aiutati in tutti i modi a smettere di fumare, anche ricorrendo a misure farmacologiche (nicotina, bupropione), ed esortati a non riprendere.

Attivita’ fisica riabilitativa

L’utilità dell’attività fisica riabilitativa basata sulla deambulazione è stata dimostrata dal 1966, quando il primo studio controllato e randomizzato sull’esercizio fisico in soggetti con AOP evidenziò un marcato miglioramento nella distanza percorsa. Gli obiettivi primari di questo studio e di altri successivi sono rappresentati dal tempo o distanza massimi di demabulazione e dal tempo o distanza massimi di deambulazione senza dolore, opportunamente misurati. Nei pazienti con claudicatio, l’attività fisica regolare (per 3-15 mesi), attuata sotto la direzione di fisioterapisti, aumenta l’autonomia di marcia senza dolore di 107-225 metri e il tempo massimale di deambulaizone di 6,5 minuti circa. Un miglioramento di grado maggiore sembra ottenersi quando i pazienti svolgono attività fisica al punto di dolore quasi massimale per più di 30 minuti per sessione, almeno 3 volte la settimana per almeno sei mesi, con preferenza accordata alla deambulazione piuttosto che ad altri esercizi. Ciò viene consiglaito anche adl National Service Framework on Coronary Heart Disease per la prevenzione delle malattie cardiovascolari e il mantenimento di un buon stato di salute.
Esistono invece delle perplessità sul valore dell’attività eseguita senza supervisione di esperti, ma attuata solo su consiglio, nel migliorare l’autonomia di marcia dei pazienti con arteriopatia periferica.
Ai pazienti dovrebbe essere raccomandato di:

• camminare lentamente per massimizzare la distanza percorsa prima che insorga dolore
• evitare traumi ai piedi che possano favorire ulcerazioni e infezioni cutanee (in particolare, in caso di pazienti con neuropatia diabetica)
• segnalare prontamente al proprio medico qualsiasi trauma ai piedi , dolore a riposo, o modificazioni marcate del colore o della temperatura della cute.

Il principale fattore che limita il successo della terapia fisica è la mancanza di motivazioni da parte del paziente; per tale ragione, i programmi più produttivi combinano sessioni regolari di esercizi fisici, attuati sotto il controllo diretto di esperti, con l’attività fisica svolta a domicilio.
Le condizioni che escludono la terapia basata sull’attività fisica sono: angina pectoris instabile, broncopneumopatia cronica ostruttiva debilitante, insufficienza cardiaca congestizia sintomatica, gravi manifestazioni di ischemia degli arti, quali gangrena o ulcerazione, che richiedono la rivascolarizzazione. Più che l’intensità dell’attività fisica, va sottolineata l’importanza della regolarità dell’esercizio, possibile ed utile anche in presenza di qualsiasi altra condizione di comorbidità (coronaropatia, diabete, ecc.).

Saint-Saturnin-lès-Apt.

Tutti i pazienti con AOP, specilamnete se diabetici, devono essere istruiti sulla cura appropriata dei piedi (ad esempio, come tenerli puliti, tagliare correttamente le unghie), al fine di prevenire traumi e dinfezioni. Ad essi si deve inoltre raccomandate di non indossare calzature che possano ulteriormente la circolazione arteriosa.

IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

Controllo della glicemia

In presenza di diabete, sono di fondamentale importanza uno scrupoloso controllo della glicemia e il mantenimento di valori normali, essenzialmente per il mantenimento di valori normali, essenziali per la prevnezione secondaria di eventi cardiovascolari e di complicazioni lesive ai piedi.

Controllo della pressione arteriosa

Anche se gli effetti del trattamento antipertensivo sulla storia naturale della malattia aterosclerotica non sono stati valutati in modo specifico in pazienti con AOP, esiste un consenso unanime a supporto della terapia antipertensiva, se necessaria. Ad esempio, le linee-guida del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure includono l’aretriopatia periferica quale marker di malattia cardiovascolare e suggerimento di valori pressori al di sotto di 130/85 mmHg. Va tuttavia ricordato che, accentuando l’ischemia, il trattamento antipertensivo può causare claudicatio in pazienti precedentemente asintomatici.

La terapia di prima scelta dell’ipertensione in pazienti con AOP dovrebbe essere rappresentata da un tiazidico con tale trattamento, può essere aggiunto un secondo farmaco, un beta1-bloccante selettivo (ad esempio, atenololo o metoprololo) oppure un calcio-antagonista diidropiridinico a lunga durata d’azione. Studi non controllati hanno suggerito che i beta1-bloccanti possono scatenare o peggiorare i sintomi di una AOP, ma tutto ciò non ha trovato conferma in trial controllati e randomizzati. Tutti i beta-bloccanti sono tuttavia controindicati in pazienti con grave AOP (ad esempio, con ischemia critica degli arti inferiori) ed è corretto interrompere una terapia con questi farmaci in coloro che presentano deterioramento dei sintomi dopo che se ne è iniziato l’impiego.
Controverso è l’utilizzo degli ACE-inibitori nella AOP. Secondo alcuni non dovrebbero essere impiegati, soprattutto nelle forme gravi della malattia, in quanto i pazienti presentano un’alta prevalenza di stenosi od occlusione dell’arteria renale. In tali soggetti aumenta pertanto il rischio di insufficienza renale.
In un trial recente (Heart Outcome Prevention Evalution Study), è stato evidenziato che il ramipril, un ACE-inibitore, riduce significativamente il tasso di mortalità cardiovascolare, di infarto del miocardio e di ictus (end point primari) in un’alta percentuale di pazienti ad elevato rischio di tali eventi. Ora, tra i 9.297 soggetti dello studio, 4,051 presentavano arteriopatia periferica e in essi fu osservata una riduzione di end point cardiovascolari primari simili a quella dei pazienti senza arteriopatia periferica, il che sta a dimostrare l’efficacia del ramipril nel ridurre il rischio di eventi ischemici fatali e non fatali in caso di arteriopatia periferica. I risultati dello studio non possono tuttavia essere spiegati sulla base dell’effetto del ramipril sulla pressione arteriosa, in quanto la maggioranza dei pazienti non presentava ipertensione alla linea di base dello studio e il decremento pressorio medio era stato di circa di 2 mmHg, va anche ricordato che le conclusioni sull’efficacia del ramipril osservate in questa ricerca sono state trattate con analisi di sottogruppo, e che dil ruolo degli ACE-inibitori non è stato finora indagato in studi prospettici, randomizzati, nella sola popolazione con arteriopatia periferica. Questo tipo di studi sarebbe certamente utile prima di poter formulare precise raccomandazioni di trattamento.

TERAPIA ANTIAGGREGANTE

La terapia antiaggregante con acido acetilsalicilico (ASA) può modificare la storia naturale della AOP, ritardandone la progressione e la necessità della rivascolarizzazione. L’effetto favorevole dell’ASA è molto probabilmente dovuto alla prevenzione o al ritardo della trombogenesi piastrinica sulla superficie della placca aterosclerotica, mentre non sembra sia in grado di influenzare la progressione dell’aterosclerosi. L’argomewnto più convincente per somministrare ASA in presenza di AOP è di prevenire la mortalità o al disabilità per citus o infarto del miocadio:nonostante una prognosi sostanzialmente favorevole relativamente agli arti inferiorre, va sempre ricordato che la claudicatio è un segno infausto di una aterosclerosi diffusa, che aumenta di 2-3 volte la mortalità cardiovascolare rispetto ai soggetti della stessa età senza tale patologia.
Nella meta-analisi Antiplatelet Trialists, furono analizzati 31 studi randomizzati relativi a più di 29000 pazienti con patologia vascolare: i risultati dimostrarono in modo convincente che una terapia a lungo termine con ASA riduceva SIGNIFICATIVAMENTE la mortalità vascolare totale, così come ictus e di infarti del miocardio non fatali. L’efficacia dell’ASA è stata dimostrata anche in sottogruppi specifici di pazienti con insufficienza arteriosa periferica e ricostruzione arteriose infrainguinali.
I pazienti dovrebbero essere informati che è improbabile che la terapia con ASA aumenti il percorso di marcia e che è causata soprattutto per prevenire le complicazioni cardiovascolari.
La Ticlopidina è un farmaco antiaggregante che ha dimostarto effetti favorevoli nell’AOP in quanto riduce i sintomi della claudicatio, aumenta la deambulazione e migliora l’ABPI.
E’ stata pure dimostrata una significativa riduzione della mortalità generale in pazienti con claudicatio trattati con ticlopidina rispetto a quelli trattati con palcebo, dovuta ad una maracata diminuizione delle morti coronariche.
Nell’AOP la ticlopidina, 250 mg due volte al giorno, può essere considerata di seconda scelta, in alternativa all’ASA a bassa dosi, in coloro che hanno manifestato gravi effetti indesiderati da ASA o hanno avuto eventi cerebrovascolari, nonosatnte il trattamento antiaggregante con aspirina.
Va sempre ricordato che la ticlopidina può provocare effetti indesiderati di tipo ematologico anche molto gravi, quali neutropenia (in circa il 2,3% dei pazienti trattati) e porpora trombotica trombocitopenica (1:1600-5000 pazienti).
Il clopidogrel è un antiaggregante piastrinico strutturalmente molto simile alla ticlopidina dalla quale differiscono unicamente per la presenza nella sua molecola di un gruppo carbossimetilico. L’efficacia di tale farmaco è stata studiata mediante una ricerca comparativa denominata CAPIRE, che ha confrontato clopidogrel 75 mg al giorno con ASA 325 mg al giorno, somministrati a oltre 19.000 pazienti con malattia vascolare aterosclerotica accertata (ictus ischemico recente, infarto del miocardio, AOP sintomatica). Questo studio ha evidenziato una differenza modesta nell’efficacia del clopidogrel vs ASA per quanto concerne l’evento principale misurato (ictus, infarto, morte vascolare), marginalmente significativa e inferiore rispetto alla stima di riduzione su cui era stato dimensionato il trial (incidenza di eventi per anno 5,32% gruppo clopidogrel vs 5,83% gruppo aspirina; riduzione rischio relativo dell’8,7%, IC 95%). Ciò sta a significare che si potrebbe prevenire un evento vascolare ogni 196 pazienti trattati per un anno con clopidogrel anzichè con ASA. Un vantaggio isolato è stato riscontrato nel sottogruppo di pazienti con AOP, anche se tale end point non rientrava nelle ipotesi su cui era stata disegnata la ricerca.
Sul piano degli effetti collaterali, il clpidogrel, similmente alla ticlopidina e all’ASA, può causare emorragia gastrointestinale ed è controindicato in pazienti con sanguinamento attivo (ad esempio, dovuto ad ulcera peptica). Dopo la sua commercializzazione sono comparse in letteratura segnalazioni di porpora trombotica trombocitopenica, sindrome emolitica-uremica, nefropatia membranosa,ecc.
se si confronta il costo/efficacia del clopidogrel vs ASA, l’impiego del primo è estremamente svantaggioso vista l’enorme differenza di prezzo tra i due farmaci: i costi per un anno di trattamento sono di 28,23 con 100 mg di ASA al giorno vs 1.085 con 75 mg di clopidogrel al giorno.

TERAPIA ANTICOAGULANTE

Nei pazienti con AOP, la terapia anticoagulante non migliora la distanza di marcia, né riduce il tasso complessivo di mortalità o previene eventi cardiovascolari non fatali; può invece aumentare il rischio di eventi emorragici maggiori.
Alla terapia anticoagulante non si dovrebbe pertanto ricorrere di routine in caso di AOP, ma solamente quando si rendesse del tutto necessaria (ad esempio, quando è eseguito un impianto di bypass).

TERAPIA DELLA DISLIPIDEMIA

Non esistono studi specifici che abbiano indagato l’effetto della terapia ipocolestrolemizzante su mortalità e morbilità cardiovascolare in pazienti con AOP. LA CONCLUSIONE DI UNA meta-analisi di studi randomizzati su 698 pazienti con arteriopatria periferica trattati con varie terapie è che la gravità della claudicatio era ridotta del trattamento ipolipemizzante. In un’analisi di sottogruppo, lo studio 4S ha evidenziato che ad una riduzione della colesterolemia con simvastatina corrispondeva una riduzione della 38% del rischio di comparsa di claudicatio o di una sua progressione verso gli stadi più avanzati della malattia. Nonostante la carenza di studi specifici, a tutti i pazienti con AOP dovrebbe essere proposto un trattamento preventivo a lungo termine con una statina con l’obiettivo di abbassare il colesterolo totale al di sotto di 5 mmol/L, o del 20-25% qualunque sia il suo valore attuale (o portare la LDL a valori inferiori a 3 mmol/L o ridurle del 30%). E queesto perchè l’AOP è quasi sempre una spia di aterosclerosi generalizzata di eventi cardiovascolari gravi.

FARMACI ANTICLAUDICATIO

Il farmaco ideale per il trattamento dell’AOP agli arti inferiori (AAII) dovrebbe dilatare i vasi diretti e collaterali soltanto nelle zone ischemiche, senza ridurre la pressione arteriosa sistemica. Anche se ancora utilizzati, numerosi farmaci vasodilatatori proposti per il trattamento dell’AOP non si sono dimostrati, in studi clinici, efficaci nell’aumentare il flusso di sangue negli AAII portando a remissioni dei sintomi. E’ ciò dipende del fatto che le dimensioni dei vasi maggiori sono determinate dal processo aterosclerotico in atto e i vasi collaterali sono già di per sè massimamente dilatati. Nessuno dei farmaci vasodilatatori ha inoltre dimostrato di possedere azione selettiva sui vasi sclerotici, essendo piuttosto vero il contrario e cioè che sono i vasi indenni a risentire eventualmente di un’azione dilatante, con il rischio di un’ulteriore sottrazione di sangue dalla zona ipoperfusa “furto”.
Nei pazienti con AOP è stato riportato che la pentossifillina (Trental), un emereologico, è in grado di migliorare la deformabilità eritrocitaria anomala, di ridurre la viscosità del sangue e di diminuire la reattività piastrinica e l’ipercoagulabilità plasmatica. Su tale farmaco sono stati condotti numerosi studi clinici, in alcuni dei quali è apparso statisticamente più efficace del placebo nel migliorare la deambulazione, mentre in altri tale beneficio non è stato riscontrato. Nella maggior parte degli studi, anche i pazienti sottoposti a placebo hanno dimostrato un significativo miglioramento della distanza percorsa e questo fatto tende ad oscurare i benefici attribuibili al trattamento attivo. In base ad una revisione critica degli studi, si è giunti alla conclusione che il miglioramento reale della distanza percorsa attribuibile alla pentossifillina non importante se paragonato agli effetti del placebo e, nella maggior parte dei pazienti, non significa la spesa. La pentossifillina può avere un ruolo in rari pazienti con claudicatio severa che non si impegnano a sufficienza o non rispondono all’attività fisica.
Altri farmaci risultati inefficaci nel trattamento dell’AOP sulla base dei risultati di studi clinici controllati e, in particolare della claudicatio e del dolore a riposo, sono suloctidil, nifedipina,supplementi a base di olio di pesce, e la terapia chelante con EDTA (acido etile diammino tetracetico).
In definitiva, anche se i risultati di alcuni studi possono suggerire che taluni farmaci sono in grado di determinare un miglioramento più o meno significativo del percorso di marcia, i risultati sono di solito modesti e comunque sempre inferiori rispetto a quelli raggiungibili con l’attività fisica attuata sotto la direzione e a cui conviene sempre dare, quando possibile, la preferenza.

DA RICORDARE

• L’AOP, di norma espressione di un processo sistemico, non è sufficientemente riconosciuta quale fattore di rischio di eventi vascolari gravi: almeno il 60% delle persone con claudicatio sintomatica nell’arco di 10 anni decede per cardiopatia e quasi il 12% per ictus cerebrale.
• Morbilità e mortalità dei pazienti con AOP possono essere ridotte con una diagnosi precoce da parte del medico di medicina generale e con varie strategie di intervento.
• Il trattamento dell’AOP si pone in particolare tre obiettivi: ridurre i fattori di rischio importanti per la progressione dell’aterosclerosi sistemica; intrevenire su sintomi specifici al fine di migliorare la capacità funzionale del paziente, prevenire le complicazioni agli AAII.
• L’intervento medico dovrebbe comprendere consigli e trattamenti affinchè il paziente smetta di fumare, svolga regolare attività fisica, modifichi l’alimentazione, riduca il peso se eccessivo, curi scrupolosamente i piedi.
• Il fumo è il fattore di rischio più importante per lo sviluppo e la progressione di AOP: smettere di fumare e non riprendere è l’imperativo prioritario per i pazienti con tale patologia.
• Sessioni di esercizi fisici di 30 minuti 3 volte alla settimana, svolti con regoolarità sotto la direzione di esperti, migliorano significativamente la deambulazione limitata dalla claudicatio.
• Gli interventi farmacologici dovrebbero essere innazitutto finalizzati al controllo di altri fattori di rischio di AOP, quali diabete mellito, ipertensione e ipercolesterolemia.
• L’impiego degli antiaggreganti piastrinici, e in particolare di ASA a basse dosi, può modificare la storia naturale dell’AOP, ritardandone la progresione e la necessità di interventi di rivascolarizzazione, oltre a ridurre significativamnete il rischio di infarto del miocardio e di ictus in pazienti ad alto rischio.
• I farmaci proposti per il trattamento della claudicatio, quali vasodilatatori periferici, reologici o dotati di altro meccanismo d’azione, non smebrano offrire benefici di grande utilità, e comunque la loro efficacia è sempre inferiore a quella ottenuta con l’attività fisica.

BIF Gen-Apr 2002. N 1-2

CONSTATIN BRANCUSI

A MIA MOGLIE CATALINA EUGENIA FLOREA DULCE, IUBITA MEA.

INTRODUZIONE

“cerco la forma in tutto quel che intraprendo, per risolvere il difficile e folle problema dell’ottenere tutte le forme in una sola… Credo che una forma vera debba suggerire l’infinito. Le superficie dovrebbero sembrare come se partissero dalla massa verso un’esistenza perfetta, completa” Constatin Brancusi. CONSTATIN BRANCUSI, IL GRANDE SCULTORE RUMENO CHE AGLI INIZI DEL SECOLO LASCIO’ IL SUO PICCOLO PAESE ALLE FALDE DEI CARPAZI PER RECARSI A PARIGI. A PIEDI, PER LA GRAN PARTE DI UN VIAGGIO ALLORA MOLTO COMPLICATO. E’ lo stesso viaggio che, un pò meno agevolmente, si poteva fare quarant’anni anni fa quando, nell’agosto del 1968, ACHILLI PERILLI attraversò la frontiera jugoslava con la sua compagna e una Fiat appena comprata. Il pittore, che aveva appena fatto scandalo sigillando con Gastone Novelli, in segno di protesta, le sue opere alla biennale di Venezia, AVEVA UNA SORTA DI OSSESSIONE PER BRANCUSI: “Avevo in testa soprattutto la colonna senza fine e volevo vederla con i miei occhi e non solo in fotografia”. La colonna infinita, alta oltre trenta metri e opera che non ha centro, inizio e fine, è una struttura modulare in metallo che riprende le antiche forme lignee dei pilastri che sorreggono le case tradizionali della regione. Si trova nel parco di Tigru Jiu, qualche chilometro da Hobita, dove negli anni trenta Brancusi tornò per realizzare altri grandi sculture in memoria dei caduti della grande guerra:  la porta del bacio e la tavola del silenzio, oltre appunto alla colonna senza fine. Perilli aveva conosciuto le opere di Brancusi a Parigi: “Ma lui – ricorda adesso l’artista nella casa sulle colline umbre dove lavora a grande sculture lignee – non lo avevo mai incontrato”. Contemporaneo di Modigliani, Matisse e Duchamp, l’uomo che porterà le sue opere sul mercato americano, Brancusi è però assai meno noto, almeno in Italia, rispetto ad altri contemporanei: “E’ quel che succede in un paese ignorante – commenta causticamente Perilli mentre tira fuori le foto del suo viaggio di quarant’anni fa -  eppure  Brancusi è forse il maggiore scultore del secolo scorso”. La voglia di andare nella sua città natale diventa possibilità reale quando, nell’estate del 68, Perilli è in Croazia, ospite del comune di Vela Luka, dove il suo amico Jean-Clarence Lambert lo ha invitato agli incontri internazionali promossi della piccola località sull’isola di Corciula. Lì incontra Tadeusz Kantor e altri artisti come i cecoslovacchi Bostikc e Kolibal. E lì nasce l’idea di andare a Tigru Jiu. “Ma non fu un viaggio agevole, perchè l’invasione di Praga del 68 aveva messo in allerta l’intero esercito jugoslavo e viaggiammo accompagnati dai movimenti dei carri armati lungo la frontiera….” Perilli la casa di Hobita non la visitò, è poco distante da Tigru Jiu e adesso ci sono anche indicazioni turistiche che segnalano il luogo di nascita di Constatin. E’ un’abitazione contadina povera, le stanze basse e le finestre piccolissime. Ma tutta intagliata con i motivi cari alla “colonna infinita”. Una compita signora fa da guida ai turisti, in gran parte turisti locali, che la domenica visitano il luogo da cui Constatin partì verso il suo sogno parigino. I dettagli li racconta invece Moise Bojinca, cancelliere dell’università di Tigru Jiu dedicata allo scultore. Un centro da cui passano diecemila studenti e che è molto lontano dall’immagine che Perilli rimanda della misera Tigru Jiu di 30 anni fa: gli alberghi non mancano, nè i ristoranti dove mangiare sarmale, involtini di carne e versa tradizionali, innaffiati da ruvido vino rosso. Bonjica pensa che l’Europa potrebbe esser un’occasione di rilancio anche per quetso luogo dove,  a pochi chilometri dalla casa natale, si vedono i resti di alcune sculture create degli allievi dell’università, che però adesso attraversa qualche difficoltà. ” A noi l’Europa sembra un’opportunità – dice Bojinca – anche se, nella percezione generale, non sembra che la Romania sia pronta per questo percorso”. Chissà, un secolo fa Brancusi lo fece a piedi, quarant’anni fa Achille Perilli, mentre l’Europa dell’Est rimbombava dei carri armati a Praga e quella dell’Ovest degli slogan di valle Giulia e del maggio francese, quella strada la percorse, con qualche guaio, in macchina. Adesso si può fare, con una tirata, in meno di 24 ore. LA COLONNA INFINITA DA QUALCHE PARTE UNA FINE E UN INIZIO DEVE PUR AVERLI.

BREVE STORIA

Constatin Brancusi nasce in Romania ad Hobitza – Craiova il 19-02-1876 – Parigi 16 marzo 1957, Compie i primi studi alla scuola d’Arte e Mestieri di Craiova (1894-98): Dal 1898 al 1901 studia all’accademia di Belle Arti di Bucarest. Ha quindi modo di lavorare per qualche anno a Vienna e Monaco. Nel 1904 si trasferisce a Parigi. Nel 1905 si iscrive all’E'cole des Beaux-Arts. Qui entra in contatto con lo scultore Mercié. Nel 1906 espone al Salon de la Société nationale des Beaux Arts e al salon d’Automne. Entra anche in contatto con Auguste Rodin  e inizia un berve periodo di praticantato nel suo atelier. Tra il 1907 e il 1908 realizza il bacio. La scultura è il primo segnale di una svolta antinaturalistica, tesa alla progresiva stilizzazione delle forme. La stessa ricerca lo porterà, negli anni successivi, a concentrarsi su alcuni temi privilegaiti: Teste, Maiastre, Uccelli nello spasio, pesci. Intorno al 1908 Brancusi conosce Henri Matisse, Amedeo Modigliani, Henri Rouseau e Fernard Lèger. Due anni dopo diventa amico di Marcel Duchamp, che si incarica di promuovere la sua opera negli Stati Uniti. Mantiene sempre stretti rapporti con la Romania, dove effettua frequenti viaggi. Ogni anno espone a Buacrest. Nel 1912 espone al Salon des artistes Indépendants e vince il primo premio al salone di Bucarest. Nel 1913 partecipa all’Armory Show di New York con 5 sculture. Nel 1914 espone alla Galleria 219 di Alfred Stieglitz, sulla quinta strada di New York. Tra il 1914 al 1918 SI DEDICA ALLA SCULTURA IN LEGNO, realizzando opere di ispirazione primitivista. Nel 1918 scoplisce la prima colonna senza fine, omaggio alll’arte popolare rumena e alle figure totemiche primitive. Sempre più attratto dalle forme pure, studia l’arte egizia, cicladica e messicana. creò una serie di sculture in legno che testimoniano il suo interesse per il primitivismo.

Metro Montparnasse.

ATELIER BRANCUSI

Nel 1997 veniva inaugurato, proprio davanti al Beaubourg, l’Atelier Brancusi, ricostruito da Renzo Piano (Centre Georges Pampidou Paris 4e Marais). Dello studio modestissimo, quasi rurale, vicino a Montaprnasse, rimangono molte fotografie, scattate dallo stesso scultore, che ne esaltano la bellissima luce spiovente proveniente dai lucernai. Era un laboratorio vero, sporco di gesso e pietra, un posto disordinato e caotico, pieno di attrezzi e calchi, e forme abbozzate, dal quale Brancusi faticava ad allontanarsi, tanto che negli ultimi anni della sua vita preferiva che le sue sculture venissero viste lì, e poco prima di morire fece dono di tutto, attrezzi e taccuini compresi, allo stato francese, a condizione che lo studio non venisse scomposto; come spesso accade, questa volontà fu disattesa poco dopo la sua morte, visto che le costruzioni della strada vennero demolite, e lo studio ricomposto provvisoriamente, non molto lontano dalla sede attuale. Centre Georges Pampidou: ATELIER BRANCUSI, bassa costruzione antistante l’edificio, in cui si è cercato di ricostruire il più fedelmente possibile l’atelier del grande scultore Constantin Brancusi, CON L’AUSILIO DELLE OPERE E DEGLI OGGETTI LASCIATI ALLA SUA MORTE. “Brancusi era un ometto meraviglioso, con la barba bianca, gli occhi scuri e penetranti, qualcosa a metà fra un contadino astuto e une vera divinità”. Così Peggy Guggenheim, nella sua autobiografia pubblicata da Rizzoli, descrive l’artista Rumeno, con il quale strinse un’amicizia particolare e per nulla disinteressata (Peggy sperava di ereditare il celebre atelier) a Parigi, durante gli anni di guerra. Sperava anche di poter spuntare un buon prezzo per l’acquisto delle due opere. la Maiastra, e l’uccello nello spazio sempre in bronzo. La prima fu acquistata per mille dollari dalla sorella di Paul Poiret; il secondo, dopo che Brancusi aveva richiesto quattro mila dollari, fu comprato in dollari a New York, ma l’artista venne pagato in franchi da Peggy, in questo modo riuscì a risparmiare mille dollari. Ora queste due statue figurano, in un ambiente quasi sacrale presso la collezione Peggy Guggenheim di Venezia. Il bianco è un colore dominante in Constatin Brancusi: di bianco si vestiva; il suo famoso atelier, ora ricostruito presso il Centre Pampidou di Parigi, era tutto ricoperto dalla polvere bianca delle sue opere, come riferisce la stessa Peggy nella sua autobiografia; inoltre questo colore è quanto mai consono al processo di astrazione a cui l’artista sottoponeva, nelle varie versioni, le sue opere (la sua tensione verso l’assoluto ovvero il suo tendere alla divinità, uno dei due aspetti rilevati da Peggy). In questo caso, però la dizione al bianco, è riferita alla sua attività di fotografo, rigorosamente in bianco e nero.

ATTIVITA’ ARTISTICA

Constatin Brancusi è sicuramente UNO dei più importanti scultori del XX SECOLO, è l’iniziatore della scultura moderna a tutti gli effetti. Con lui la scultura ha sfiorato l’astrazione radicandosi al tempo stesso nel simbolismo più arcaico, realizzandosi in forme di purezza mai vista. La precisione della forma e la cura dell’oggetto coniugate alla profondità della cultura e all’eternità del mito descrivono un’arte che ancora teneva insieme tecnica e sapienza, individuo e collettività. Figura leggendaria di artista che attraversa l’Europa a piedi per raggiungere Parigi della Romania da cui veniva, per poi chiudersi per decenni in uno studio-abitazione, ambiente “naturale” per lui stesso e per la sua opera, lasciato in eredità purchè conservato integro allo stato francese, Brancusi è un artista completo, che come tutti i grandi testimonia le proprie scelte estetiche con la vita stessa. La sua arte si erge in modo autonomo e autorevole per l’originalità e il rigore dello stile, teso alla definizione di una forma essenziale. La critica ha avuto sempre difficoltà a collocare la figura di Brancusi in un movimento ben determinato. Oggi insieme a colleghi-amici come Chagall e Modigliani, viene solitamente incasellato nella cosiddetta “E’cole de Paris”. E’ chiaramente una scelta alquanto neutrale, più che altro di comodo. Ma serve comunque a sottolineare alcuni aspetti della figura di Brancusi:

• la sua indifferenza nei confronti dei grandi movimenti d’avanguardia,
• il sostanziale isolamento della sua ricerca,
• l’importanza dei risultati da lui raggiunti e del suo posto nel clima vitale e cosmopolita della Parigi di inizio secolo.

L’attività di Brancusi si è espressa soprattutto in scultura. In questo campo i suoi sforzi si sono indirizzati verso un costante processo di semplificazione della forma. ricercare una forma essenziale che consentisse di sprigionare la tensione e l’energia della materia. Questo è lo scopo alla base di tutte le sue opere più note e non : Maiastra, Uccello nello spazio, Colonna senza fine. La maturazione delle sue idee e del suo stile così personale avviene in un momento cruciale della storia dell’arte. Brancusi vivi a Parigi, crocevia di innumerevoli apporti culturali, vive a contatto di tanti altri coetani: Modigliani, Léger, ecc. In questo contesto Brancusi si rivolge a generi scultorei semplici: la testa, la stele, la cariatide: Lavora con frome solide elementari: l’uovo, la sfera, il cubo, i solidi trapezoidali. Sperimenta l’interazione di queste forme con vari tipi di materiali, grezzi e lucidati: pietra, legno, bronzo, ottone, marmo. Ma la sperimentazione tocca anche aspetti più complessi, come la combinazione di elementi diversi, o la moltiplicazione di una froma modulare. Da cui, ad esempio, la sovrapposizione di una forma principale ad un’altra, che funge da suo basamento. Oppure lo sviluppo di opere modulari, come nel caso della Colonna senza fine. Brancusi non si è occupato soltanto di scultura. Ha creato oggetti d’arredo e si è occupato anche di fotografia, riproducendo personalmente buona parte delle sue opere. La ricerca della forma pura ha portato Brancusi a esplorare territori mai toccati. Il suo stile pulito essenziale ha influenzato molti artisti della sua generazione, tra cui Modigliani, Arp e Moore. Ma le forme modulari di certe opere in legno, come la Colonna senza fine, hanno esercitato una grande influenza anche nello sviluppo del minimalismo americano degli anni 60.

IL PARCO DI TARGU JIU

Le sculture per il giardino pubblico di Targu Jiu, forse l’opera più importante che Constantin Brancusi ha lasciato al proprio paese, presentano alcune particolarità interessanti:

• Il complesso si sviluppa lungo un viale che parte dalla riva del fiume Jiu, dove si trova il complesso formato da un tavolo e dei sedili noto come il tavolo del silenzio fino a giungere all’estremo opposto del parco dove, in prossimità dell’entrata principale, si trova la porta del bacio, finemente e riccamente scoplita;
• Il viale in questione si trova in asse con la chiesa ortodossa dei Santi Apostoli Pietro e Paolo, la principale della città, e corre lungo il 45° Parallelo,
• Circa due chilometri oltre, sempre sullo stesso asse ed ormai all’esterno dell’abitato, si trova un altro parco, di fatto un grande prato con sentieri tracciati, bassi cespugli e panchine, in cui si erge la colonna dell’infinito, rappresentazione di quella tendenza all’infinito tipica dello sculture. Dai primi del 2003 l’immagine della colonna dell’infinito è stata inserita al centro dello stemma di Targu Jiu.

Le opere (del complesso architettonico di Targu Jiu), sono tre e nel contempo Uno (le opere vennero denominate da Brancusi stesso Trigemea, ovvero le tre ipostasi dell’Uno primordiale). L’asse sintagmatico sul quale si concatenano è Calea sufletelor, ossia il percorso delle anime.

BRANCUSI FOTOGRAFO

Oltre a scultore fu fotografo di straordinaria capacità immaginativa e tecnica, e in rapporto con fotografi di calibro di Man Ray o Charles Sheeler. Fotografia e scultura: binomio inscindibile del pensiero dell’artista, anche se più spesso l’accento è caduto sull’opera scultorea di Brancusi ritardando la scoperta della seduzione che le sue immagini, ottenute dall’alchimia del processo fotografico, sanno emanare. Brancusi del resto, cercava nella fotografia la somiglianza, non l’esattezza: una dimensione sapzio-temporale della rappresentazione che condivide con la scultura l’esserci oltre il momento, ma che per esprimere la materia, la luce, il reale cerca visioni insuali, strumenti e tecniche rari. L’artista che giunse a possedere fino a quattro macchine fotografiche contemporaneamente, e sviluppava personalmente le fotografie nella camera oscura dell’atelier, ci ha lasciati 1865 negativi e stampe originali (conservati nei fondi del Musée national d’art moderne di Parigi, legato Brancusi 1957) in cui si scopre uno straordinario  spirito sperimentale: inversione e sovrapposizione di negativi, solarizzazioni, stampe in controparte, a contatto e a ingrandimento. All’interno di questa visione la fotografia acquisita, dunque, il valore di opera autonoma, non subordinata alla scultura ma in grado, anzi, di portare a compimento il lavoro sulla scultura stessa. la fotografia diventa scultura ultima emanazione luminosa di un processo fisico che segna l’esito ultimo della ricerca sperimentale di Brancusi. Affrontò la fotografia come un piccolo chimico. Non certo come una mera documentazione della sua scultura, ma come un’opera di ricerca in parallelo. Da tecnico maniacale allestì camera oscura nell’atelier, ripeteva per giorni l’esperimento, attratto dal potere degli strumenti. Voleva entrare fino in fondo al procedimento, esigente e preciso com’era nel resto dell’opera scoplita. Usava apparecchi professionali, lavorava con quattro macchine contemporaneamente, poteva servirsi di negativi in undici formati, cambiare quattro pellicole diverse per immortalare lo stesso oggetto – come per la sequenza della “Leda” – stampare formati fino a una grandezza naturale dell’opera – come il neonato. Aveva due cineprese, una 16 e una 35 mm – e con la luce faceva quello che voleva, a cominciare dalla posa anche con due o tre fonti luminose, fino al gioco dei tempi di esposizione. Ancora nel 1949 si faceva mandare la carta migliore dagli stati uniti. E poi giocava con gli artefici. Sovrapponeva negativi, interveniva con graffi ed elaborava coperture. Si muoveva tra i liquidi dello sviluppo con il piglio scientifico con cui trattava i marmi, i legni e i bronzi della sua scultura. Brancusi non voleva buone fotografia, cercava la somiglianza, l’idea, l’evocazione, l’intuizione, l’aura, l’anima e non il corpo dell’oggetto. Ai limiti del visibile. Brancusi l’oggetto lo attraversava. Voleva la sua ombra. “Brancusi non cercava un’identità impossibile della pietra o del metallo con l’immagine fotografica – spiega Paola Mola, studiosa dello scultore – La sua era la costruzione di un altro ultrasottile e commesurabile con il primo. Qualcosa che potesse accogliere il trapianto senza rigettarlo, un somigliante appunto.

CASO BRANCUSI

Due brevi premesse sono necessarie per meglio comprendere la dinamica dei fatti processuali:

• la ricerca artistica di Brancusi porta lo scultore ad una progressiva stilizzazione delle forme;
• nel 1910 diventa amico di Marcel Duchamp, il quale promuove le sue opere negli Stati Uniti.

IL FATTO

Nell’ottobre del 1926, Brancusi decide di esporre negli Stati Uniti una sua scultura del 1923, Bird in Space, dalle forme molto stilizzate (atttualmente la scultura è stata valutata 27,5 milioni di dollari).
Brancusi sbarca a New York dalla nave Paris, accompagnato dell’amico Marcel Duchamp, diretti alla galleria d’avanguardia Brummer.
Un funzionario della dogana (F.J.H Kracke) apre la cassa e scopre, tra le altre cose, un oggetto di bronzo lucido su una base di metallo.
Poichè non riusciva a vederci l’essenza del volo, cioè quello che l’artista voleva comunicare, il funzionario classificò l’oggetto come “Kitchen Utensils”, destinato al commercio, rifiutando di applicare l’esenzione fiscale (duty free) prevista del paragrafo 1704 del Tariff Act del 1922, relativo alle opere d’arte.

Duchamp e Brancusi si indignano, protestano, fanno presente che l’oggetto è una scultura ed è destinata al BUMMER SHOW, cercano di fare leva sulla notorietà dello scultore che aveva già esposto nel 1913 all’Amory Show, sulla evidente portata artistica dell’oggetto e anche sulla probabile ironia che avrebbero fatto i giornali definendo il maestro “scultore di cose insignificanti”

Ma non c’è nulla da fare: Brancusi si vede quindi costretto a pagare la cifra prevista dal paragrafo 399 per l’importazione di manufatti di metallo: il 40% del prezzo di vendita, ossia (su 240$) circa 2,400 $. Il funzionario fuga ogni suo residuo dubbio (sull’introduzione di oggetti nel paese a scopo di commercio, dunque tassabili) quando scopre che Brancusi ha venduto delle altre sculture.

Per Brancusi non cè un’altra strada che quella del processo, ma alle udienze non compare personalmente: preferisce farsi rappresentare dai propri legali, Maurice Speiser e il suo socio Charles Lane. Inizia il processo Brancusi Versus United States, U. S. Customs Court, Third Division che terminerà due anni dopo con la decisione del 26 novembre 1928.

IL PROCESSO

I giudici sono George Young e Byron Waite.
Sei testimoni depongono a favore di Brancusi: il fotografo Edward Steichen, lo scultore Jacob Epstein, l’editore della rivista The Arts Fprbes watson, l’editore di Vanity Fair Frank Crowninshield, il direttore del Brooklyn Museum of Art William Henry Fox ed il critico d’arte Henry mcBride.

Marcus Higginbotham è l’avvocato che rappresenta la Dogana. Ci sono anche due testimoni per il Governo U:S:A: gli scultori Robert Aitken e Thomas Jones.
La dogana difende l’operato del prorpio funzionario, richiamando un precedente giudiziario: il caso United States Versus Olivotti del 1916, dove si era riconosciuta la qualifica di “opera d’arte” solo a quei manufatti che sono “imitations of natural objects” (imitazioni di oggetti della natura).
Viene esibita la scultura come reperto Exhibit 1 e comincia l’interrogatorio dei testimoni.
Il giudice Waite chiede a Steichen “Lei come lo chiama questo?”, e Steichen risponde: “lo chiamo come lo chiama lo scultore, oiseau, cioè ucello”.
Waite continua: “come fa a dire che si tratti di un uccello se non gli somiglia?” Steichen: “si, vostro onore”.
Ma Waite insiste: “se lei lo avesse visto per la strada, lo abvrebbe chiamato uccelllo? Se lo avesse visto nella foresta, gli avrebbe sparato?” e Steichen: “no vostro onore”.

Durante il processo, tutti i testimoni di Brancusi difendono il lavoro di astrazione del maestro ed affermano che il nome dato oll’opera non è rilevante quanto le proporzioni armoniose e la bella manifattura.
Al contrario, i testimoni governativi affermano che la scultura è too abstract (troppo astratta): “Mr. Aitken, mi direbbe perchè questa non è un’opera d’arte?”, e Aitken: “Prima di tutto perchè non è bella e non mi piace”.

I legali di Brancusi sostengono che la scultura è un’opera d’arte originale, argomentando dalla legge sul copyright, affermano che il loro assistito non l’ha prodootta for a profit (esibendo una lettera di Brancusi a Duchamp anteriore alla mostra, dove lo scultore scrive di aver rifinito l’oggetto by hand, cioè con le proprie mani). Ma questo non fa ancora di Brancusi un’artista agli occhi dei legali governativi, nè dell’oggetto una scultura, perchè nel Tariff Act del 1922, che dispone l’esenzione dal dazio per le opere d’arte, manca un criterio giuridico per individuarle e dunque i giudici devono fare ricorso ad elementi eterointegrativi.

LA DECISIONE

Nella sentenza del 26 novembre 1928, i giudici assolvono Brancusi: Bird In space è un’opera d’arte e come tale è esente dal dazio. In sentenza si legge: “L’oggetto considerato… è bello e dalprofilo simmetrico, e se qualche difficoltà può esserci ad associarlo ad un uccello, tuttavia è piacevole da guardare e molto decorativo, ed è inoltre evidente che si tratti di una produzione originale di uno scultore professioanle… accogliamo il reclamop e stabiliamo che l’oggetto sia duty free”.

COMMENTI

I giudici che accolsero il reclamo di Brancusi, commentarono la vicenda affermando: “che abbiamo o no simpatia per le idee nuove o quelli che le rappresentano, pensiamo che la loro esistenza e la loro influenza nel mondo … vada presa in considerazione”.

Kracke (il funzioanrio doganale) in un’intervista all’Evening Post spiega: “se quello dice di essere un artista, io sono un muratore”, ma in generle anche l’opinione pubblica era orientata a pensare che Brancusi come scultore lasciasse troppo all’immaginazione.

Lo stesso Steichen (che poi acquistò la scultura da Brancusi) afferma dopo il processo: ” Bird in Space è stato il migliore testimone di sè stesso. E’ stato l’unica cosa che fosse chiara alla corte: splenadeva come un gioiello”.

OPERE

• Il bacio (1907-1908) : cimitero di Montparnasse
• Ritratto della baronessa R.F (1909)
• Musa addormentata
• Maiastra (1910-1912): Museo Peggy Guggenheim Venezia
• Mademoiselle Pogany (1913)
• Princesse X (1915-1916)
• Il bacio (1916)
• La strega (1916-1924)
• Timidezza (1917)
• Il bambino nel mondo (1917)
• Musa addormentata III (1919-1920)
• L’uccello d’oro (1919-1920)
• L’inizio del mondo (1920)
• Colonna senza fine (1920 circa) Giardino Targu Jiu
• Adamo (1921)
• Adamo ed Eva (1921)
• Socrate (1921-1922)
• Pesce (1922)
• Nuovo nato (1923 circa)
• il gallo (1924)
• Pesce (1924)
• Uccello nello sapzio (1931-1936): Museo Peggy Guggenheim Venezia
• Uccello nello spazio (1932-1940)
• il gallo (1935)
• Colonna senza fine (1937): Giardino Targu Jiu
• La porta del bacio (1937-1938): Giardino Targu Jiu
• il tavolo del silenzio… parla (1937-1938): Giardino Targ Jiu

Emanuele Giordana: lettera 22, associazione indipendente di giornalisti Lidia Panzeri: myvenice.org Laura Larcan: repubblica 17/02/2005 www.centroarte.com www.marcosymarcos.com

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ROSOLIA E VACCINAZIONI.

LA ROSOLIA IN GRAVIDANZA.

ROSOLIA E GRAVIDANZA.

Se la Rosolia viene contratta da una donna durante la gravidanza, tutti gli organi e i tessuti fetali sono coinvolti: il virus infatti passa attraverso la placenta e, per questa via infetta il feto. Gli effetti possono essere molto gravi: aborto spontaneo; morte intrauterina del feto; malformazioni e lesioni di tipo infiammatorio, principalmente a carico del sistema nervoso, dell’apparato cardiocircolatorio, degli organi di senso, con ritardato sviluppo fisico e psichico (sindrome da rosolia congenita=SRC).

Il rischio di avere gravi malformazioni nel feto quando la rosolia viene contratta in gravidanza è massimo nel primo trimestre (85% nelle prime 8 settimane, 52% della nona alla dodicesima settimana di gestazione), mentre le infezioni contratte dopo la ventesima settimana raramente provocano malformazioni congenite.

Le donne che intendono intraprendere una gravidanza, non vaccinate o non immuni in seguito alla malattia, dovrebbero sottoporsi, prima del concepimento, a una ricerca degli anticorpi antirosolia ed eventualmente alla vaccinazione (il test è offerto gratuitamente secondo il Decreto ministrilae 10 settembre 1998 per la tutela della maternità).

La presenza di anticorpi della classe IgG nel campione è segno di un’infezione avvenuta nel passato e, quindi, di immunità nei confronti di infezioni successive, mentre la presenza di anticorpi della classe IgM indica un’infezione in atto.
Se nel campione non si riscontrano anticorpi, è necessario ripetere l’esame a distanza di circa un mese. La positività nel secondo campione è segno di infezione recente o in atto; se anche il secondo campione risulta negativo, il test deve essere nuovamente ripetuto dopo 6 settimane dall’esposizione al contagio. La persistenza della negatività indica che l’infezione non è avvenuta.

LIBANO.

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ACQUA DI SIRMIONE: E’ un acqua naturale sulfurea salsobromoiodica, il che significa che contiene una rilevante quantità di zolfo, sodio, bromo e iodio. Le sue proprietà antinfiammatorie, immunostimolanti, fluidificanti ed anticatarrali la rendono adatta alla detersione quotidiana delle secrezioni catarrali del naso e della gola. Infatti, l’applicazione dovrebbe decongestionare le mucose e sciogliere il catarro, facilitandone l’espulsione. Per questo è indicata sia per la pulizia quotidiana del naso e della gola che in caso di raffreddori o mal di gola.

ABIOSTIL: Soluzione per disinfettare le mucose nasali.
A cosa serve? Come disinfettante nasale nei casi di ferite o croste infette. In post-opertaorio dopo interventi al setto nasale. Nei casi di foruncolosi. Dopo le caustiche come cicatrizzante. Per sciogliere le secrezioni mucoidi.
I suoi componenti: olio di vaselina,

• Neomicina: antibiotico aminoglicosolodici, presneta una rapida azione battericida e diffonde velocemente attraverso le membrane dei gram-negativi. Quindi, risulta attiva nei confronti di molti batteri gram-negativi: Escherichia Coli, Haemophilus influenzae, Staphilococcus Aureus, Proteus, Salmonella e molti altri.
  La Neomicina viene usata per infezioni batteriche superfivcilai della cute, oculari e nasali.
• Pino Silvestre: da esso si ottiene, per distillazione, un olio essenziale, ricco di monoterpeni, che ha azione balsamica, sedativa della tosse ed antinfiammatoria.

Quando si usa Abiostil?

• per rimuovere le formazioni crostose e disinfettare il naso dei, bambini
• In ORL nelle medicazioni ambulatoriali come cicatrizzante disinfettante e negli ospedali…

Posologia:

• Bambini: porre l’unguento per una applicazione al dì massaggiando la narice.
• Adulti: porre l’unguento per 2 applicazioni al dì.

CERULISINA: Soluzione otologica, per rimuovere il tappo di cerume. Contiene dimetilbenzene e olio di mandorle dolci. Controindicazioni: (otiti, timpano perforato.

CERULISINA FAST SPRAY AURICOLARE: E’ una soluzione isotonica di acqua di mare appositamente studiata per la pulizia e la detersione del canale auricolare. Particolarmente indicata per chi pratica sport acquatici e soggetti con eccessiva secrezione ceruminosa. Utilizzare secondo la necessità, anche più volte al giorno.

NASOCLEAN BOMBOLE – FALCONI – MONODOSE: Acqua di Tabiano, rinodetergente (sinusite, rinite, otiti). P er l’igiene nasale quotidiana.

SALISBURGO.

RINSOTIL GOCCE: Soluzione per rimuovere le forme crostose, decongestionare i seni nasali e paranasali in caso di rinite.
Olio di vaselina e olii essenziali balsamici:

• La vaselina è una miscela pastosa inodore semisolida d’idrocarburo, il punto di fusione si colloca appena sotto i 37°, l’aspetto è incolore oppure giallo opalescente. Non ossida se esposta all’aria e non reagisce prontamente a contatto con gli agneti chimici.
  L’olio di vaselina è: umidificante della mucosa nasale; utile per sciogliere i rapprendimenti crostosi; utile come pulizia nasale, utile come lubrificante.
• Olio essenziale di Eucalipto: è analgesico, antisettico genrale (in particolare delle vie respiratorie ed urinarie), decogestionante, espettorante.
• Mentolo: previene le infezioni, è anche un germicida, utile anche per il virus delll’Herps simplex labiale.
• Timolo: ha una funzione prettamente antisettica.
• Clorobutanolo: disinfettante, antiprurito.

Come agisce Rinostil?

• Come decongestionante nasale in caso di riniti.
• Come ammorbidente delle mucose per le forme crostose.
• Come migliorativo della respirazione sia nelle post rino-setto plastiche che nei soggetti anziani.
• Come migliorativo della respirazione per i soggetti allergici (terapia di mantenimento topica in aggiunta ad un antistaminico nelle riniti allergiche)
• Come migliotrativo della respirazione nei casi di cattiva respirazione notturna.

Posologia:

• Bambini: 2 -3 gocce per 2 volte/d’
• Adulti 7 -8 gocce 3 volte/dì.

RINOSTIL GEL: Soluzione per riepitelizzare, cicatrizzare, decongestionare e lubrificare le mucose nasali. E’ composto da olio di Melaleuca, Centella Asiatica, Aloe e betacarotene.

• Olio di Melaleuca: Il tea tree è un arbusto originario dell’Australia. Pare che il nome “Albero del tè” gli sia stato attribuito dal capitano Cook, il quale, sbarcato con i marinai al suo seguito nel continente Australiano, bevve, come tè, una bevanda calda preparata con le foglie di questa pianta.
  Gli aborigeni, da secoli conoscevano le proprietà curative ed antisettiche del tea tree che utilizzavano per curare le ferite, piaghe, ulcere e per tenere lontani parassiti e termiti. Recenti studi scientifici hanno messo in luce le grandi potenzialità di questo olio essenziale: antifungine, antisettiche e d antivirali.
• Aloe: in grado di favorire la cura delle ferite; l’Aloe è in grado di penetrare all’interno dei tessuti offesi, di alleviare il dolore, di agire da antinfiammatorio, di dilatare i capillari, aumentare l’afflusso di sangue alla parte danneggiata. I principi attivi dell’Aloe sono costituiti da antrachinoni, principalmente dei C-glicosidi, in particolare barbaloina, che è un glucoside dell’aloe-emodina.
• Centella Asiatica: esplica un’attività vasotonica, trofico-cicatrizzante. Le foglie della Centella Asiatica sono ricche di una frazione triterpenica che: migliora la funzionalità venosa tonificando le pareti vasali, diminuendo la stasi venosa e favorendo il ritorno venoso dalla periferia al cuor; produce una migliore vascolarizzazione, favorendo la riparazione dei tessuti sia per via interna che esterna.
• Betacarotene: diversamente della vitamina A, è un antisosidante che combatte le sostanze cancerogene. Il betacarotene è necessario per la corretta crescita e riparazione dei tesuti corporei; aiuta a mantenere la pelle liscia, morbida e sana; aiuta a proteggere contro gli agenti inquinanti.

Quando si può utilizzare il Rinostil gel:

Come decongestionante nasale:

• In post-operatorio dopo interventi al setto nasale come riepitelizzante e cicatrizzante.
• Nei casi di foruncolosi.
• Durante i trattamenti con i farmaci cortisonici per ricostruire il tessuto della mucosa nasale.
• Per lubrificare le fosse nasali e per umidificale.

Quando si consiglia Rinostil Gel?

• In ORL in tutte le forme in cui si vogliono disinfettare i seni paranasali ed avere un’azione antimicrobica ed antibatterica.
• In ORL nelle medicazioni ambulatoriale come decongestionante.
• In pediatria come decongestionante senza vasocortrittori.

Come si usa?

• Bambini: 3-4 applicazioni/dì per una settimana.
• Adulti: 4-5 applicazioni/dì per una settimana.

RINOTRICINA GOCCE NASALI: Trinotricina-Timolo-Glicole propilenico. Terapia topica delle riniti e sinusiti di origine batterica.
2-4 gtt. in cisacuna narice per 3-4 volte/dì.

SIRMIOGEL: E’ un gel nasale con il 100% di acqua di Sirmione, per la prevenzione delle irritazioni della mucosa nasale. Le sue propietà lenitive ed umettanti lo rendono adatto in caso di secchezza nasale, riniti croniche e/o allergiche. Attenua la sensazione di secchezza e bruciore del naso dovuta a raffreddore prolungato, ripristina l’umidità ottimale prevenendo la secchezza nasale.

WET GEL NASALE: Gel a base di Hyaff (estere dell’acido ialuronico). Idratazione della mucosa nelle situazioni di secchezza nasale.

NOTA 89-AIFA.

La prescrizione a carico del SSN è limitata alla segeunte condizioni:

• pazienti affetti da patologie su base allergica di grado medio e grave (rinocongiuntivite allergica stagionale, orticaria persistente non vacsulitica) per trattamenti prolungati (superiori ai 60 giorni).

Principi attivi:

Antistaminici:

• ARCIVASTATINA: Semprex 8 mg
• CETRIZINA: Formistin – Virlix – Zirtec cpr riv 10 mg e 1o mg/ml gocce orali, soluz. Flac. 20 ml
• DESLORATADINA: Aerius - Allex – Azomyr – Neoclarityn e Opulis 20 cpr riv 5 mg.
• EBASTINA: Clever – Kestine 30 cpr riv 10 mg.
  
• FEXOFENADINA: Telfast 20 cpr riv. da 120 e 180 mg.
• KETOTIFENE: Alleal – Chetofen – Chetofitene e Zaditen 15 cpr 2 mg R.P. e Flac. scir. 200 ml.
• LEVOCETRIZINA DICLORIDRATO: Xyzal 20 cpr 5 mg.
• LORATADINA: Alorin – Clarityn e Fristamin 20 cpr. da 10 mg, Calrityn e Fristamin 20 cpr. effer. 10 mg e 1 mg/ml scir. Flac. 100 ml.
• MIZOLASTINA: Asolergyl – Mizollen e zolistam 20 cpr. da 10 mg.
• OXATOMIDE: Tinset 30 cpr. da 30 mg e 2,5% gocce orali, sosp. 1 Flac. 30 ml.
• PROMETAZINA: Farganesse 20 conf. 25 mg. e IM 5 fiale 2Ml/50MG.
  
• TARFENADINA: Allerzil 30 cpr. 60 mg.

Le malattie allergiche costituiscono un serio problema sanitario sia per il costante e continuo incremento epidemiologico in Italia (i dati ISTAT SI ATTESTANO ATTUALMENTE SUL 20% dell’intera popolazione), sia per i risvolti farmaco-economici: i costi per il trattamento e le assenze lavorative e scolastiche. Le frome perenni alterano significativamente la qualità di vita, addiritura tanto quanto l’asma lieve e moderata.

La rinite e la rinocongiuntivite allergica rappresentano il più importante fattore di rischio per lo sviluppo di asma bronchiale e spesso le due patologie sono associate. Un non adeguato trattamento delle vie aeree superiori comporta un insuccesso terapeutico nel paziente asmatica. Per questi motivi la rinite allergica deve essere considerata una patologia importante sia per le sue caratteristiche di cronicità sia per il fatto di essere un fattore aggravante l’asma. A tale proposito deve essere sottolineato lo stretto legame esistente tra la rinite allergica e la patologia asmatica: questo nesso è talmente cruciale che l’OMS ha stilato un documento che valuta appunto l’impatto della rinite allergica sull’asma (ARIA Document “Allergic Rhinits and its impact on Asthma”). Da tale documento emerge il concetto che la rinite allergica è caratterizzata da un processo infiammatotio strettamente dipendente dall’esposizione all’allergene causale, anche in assenza di sintomi. Si evince inoltre, che un trattamento ottimale alla rinite allergica può prevenire l’insorgenza di asma o migliorare l’asma coesistente. Il documento RIA  ha anche rivisitato la classificazione e i protocolli terapeutici della rinite allergica. La nuova classificazione è basata sulla durata di sintomi e prevede due forme:

• intermittente e persistente. La seconda è caratterizzata dalla presenza di sintomi rintici per più di quattro giorni alla settimana e per più di quattro settimane consecutive. A seconda dell’impatto sulle attività del soggetto, del senso di fastidio e delle ripercussioni sul sonno, la rinocongiuntivite allergica è riclassificata in base all’intensità dei sintomi in lieve e moderata grave. Il trattamento pertanto deve esssere differenziato a seconda della forma e della gravità. Tale trattamento deve essere indirizzato verso obeittivi prioritari: l’antagonismo degli effetti indotti sugli organi bersaglio e la riduzione dell’accumulo delle cellule infiammatorie attivate. In questa ottica, l’istamina costituisce il più importante mediatore patogenteico..

SYRINE.

Gli antistaminici sono farmaci che esplicano il loro ruolo con differenti meccansismi tra i quali il principale è il blocco del recettore H1 per l’istamina. I farmaci di seconda generazione possiedono proprietà farmacologiche aggiunte che differsicono tra le diverse molecole. In vitro, sono in grado di bloccare il rilascio di mediatori da basofili e mastociti. Possono avere anche un effetto antinfiammatorio.

Gli antistamnici di seconda generazione si sono dimostrati più efficaci e accompagnati da minor effetti collaterali di sedazione rispetto a quelli di prima generazione, nonché da migliore compliance (monosomministarzione).

Nell’orticaria acuta e cronica sono efficaci sintomatici. Sono in grado di ridurre il numero, la dimensione e la durata delle lesioni cutanee negli episodi di orticaria. Nell’orticaria cronica si ottengono risultati migliori nella somministrazione continua rispetto a quella intermittente al bisogno. Nei casi di orticaria vasculitica la risposta agli antistaminici non è ottimale. Nella dermatite atopica non hanno effetto sul decorso della malttia.

Le attuali evidenze non supportano l’uso di antistaminici nellaterapia dell’asma. Gli antistaminici non sono indicati nel raffredore comune sia in monoterapia sia associati a decongestionanti.

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